Postkortikosteroidní insuficience: Hledání prahové hodnoty pro kortizol po 8 hodinách, prospektivní studie (SYNASTOPRO)

Syntetické glukokortikoidy jsou široce používány v lékařství pro své protizánětlivé a imunomodulační účinky. Syntetickými glukokortikoidy je léčeno 1–2 % populace; mezi nimi asi 0,5 % podstoupilo prodlouženou léčbu. Glukokortikoidy působí tak, že snižují zánět, modulují imunitu, ale také regulují fyziologické funkce, jako je glukóza nebo kostní homeostáza. To je důvod, proč jsou glukokortikoidy i přes vysokou účinnost spojeny s četnými vedlejšími účinky. Jednou z nejčastějších je glukokortikoidy indukovaná adrenální insuficience (GI-AI), která je způsobena exogenní glukokortikoidní negativní zpětnou vazbou na hypofýzu a hypotalamus, která vede k adrenální insuficienci. Do 10 týdnů po vysazení léčby glukokortikoidy se u více než 40 % pacientů projevila biologická glukokortikoidní insuficience. Je důležité diagnostikovat GI-AI, aby se zabránilo život ohrožující adrenální krizi. Diagnóza GI-AI je biologická. V pediatrii se obvykle používá Low Dose Short Synacthen Test (LD-SST). LD-SST sestává z injekce nízké dávky Synacthenu (1 µg) ke stimulaci nadledvin a vyhodnocení jejich schopnosti vylučovat vrchol kortizolu vyšší než 500 nmol/l. Zvýšení plazmatického kortizolu se měří v T20, T30 a T60 a porovnává s nestimulovanou hodnotou v T0. Protože LD-SST vyžaduje ambulantní nemocnici a vícenásobné odběry krve, méně než 5 % pacientů podstoupilo po dlouhodobé léčbě glukokortikoidy vyšetření nadledvin.

V retrospektivní studii výzkumníci ukázali, že ranní hodnota plazmatického kortizolu může být použita k predikci výsledků LD-SST, což usnadňuje diagnostiku GI-AI. Na základě 91 dětských pacientů, kteří podstoupili LD-SST po dlouhodobé léčbě glukokortikoidy, výzkumníci prokázali, že ranní hodnota kortizolu v plazmě vyšší než 317 nmol/l by mohla vyloučit diagnózu GI-AI se senzitivitou 95 %, zatímco hodnota nižší než 144 nmol/l je spojeno s GI-AI se specificitou 94 %. Naše studie však měla několik limitů, jako je výběrové zkreslení a reprezentativnost populace, a tyto prahové hodnoty bylo třeba potvrdit větší prospektivní studií.

Hlavním cílem naší studie je potvrdit prahové hodnoty ranní plazmatické hodnoty kortizolu pro diagnostiku glukokortikoidy indukované adrenální insuficience u větší populace, reprezentativnější pro rozmanitost léčby glukokortikoidy v pediatrii. Sekundárními cíli je vyhodnocení hodnot kortizolu ve slinách buď jako náhrada hodnoty kortizolu v plazmě v reakci na Synacthen, nebo jako jediná ranní hodnota kortizolu. Terciárním cílem je stanovit prevalenci GI-AI u dětí léčených glukokortikoidy déle než 3 týdny a vyhodnotit klinické prediktivní faktory.

Jde o prospektivní bicentrickou studii. Zkoušející bude zahrnovat pacienty ve věku od 6 měsíců do 18 let, kteří podstoupili léčbu glukokortikoidy po dobu alespoň 3 týdnů v dávce vyšší nebo rovné 3 mg/m2/den. Vzhledem k tomu, že astma je nejčastější dětskou patologií vyžadující prodlouženou léčbu glukokortikoidy, budou zahrnuti také pacienti léčení inhalačními glukokortikoidy po dobu delší než 12 měsíců nebo déle než 6 měsíců, pokud jsou spojeni s lokálními glukokortikoidy nebo pokud je dávka považována za vysokou (GINA 2022). .

Čtyři týdny po přerušení léčby nebo snižování bude provedeno LD-SST k diagnostice GI-AI. Bude spojena s měřením kortizolu ve slinách v T0 a T30. Vyšetřovatelé vyhodnotí souvislost mezi hodnotami kortizolu T0 v plazmě nebo slinách a GI-AI (plazmatický kortizol < 500 nmol/l po LD-SST). Prahové hodnoty ranní plazmy nebo kortizolu ve slinách spojené s přítomností nebo nepřítomností GI-AI budou stanoveny pomocí křivky provozní charakteristiky přijímače (ROC). Rizikové faktory GI-AI budou hodnoceny pomocí lineární regrese.

Výzkumníci se domnívají, že použití ranních hodnot kortizolu v plazmě nebo ve slinách ke screeningu pacientů po vysazení glukokortikoidů by mělo zlepšit systematický screening GI-AI, a tím i prevenci adrenální krize.