Stratégie d'anticoagulation orale pilule dans la poche après ablation par cathéter AF (POCKET-OAC)

La fibrillation auriculaire augmente considérablement le risque de complications thromboemboliques, notamment d'accident vasculaire cérébral. En conséquence, les directives actuelles de traitement de la fibrillation auriculaire recommandent la prescription à vie d'anticoagulants si le score CHA2DS2-VASc est de 2 (pour les hommes) ou de 3 (pour les femmes) ou plus (classe IA). Avec les progrès récents dans le traitement de contrôle du rythme par ablation par cathéter chez les patients atteints de fibrillation auriculaire, des inquiétudes croissantes sont soulevées quant à la nécessité de poursuivre l'anticoagulation après une ablation par cathéter réussie. Cependant, les directives actuelles exigent toujours une anticoagulation continue basée sur le score de base CHA2DS2-VASc, quelle que soit la conversion sinusale après l'ablation par cathéter de fibrillation auriculaire.

Une étude observationnelle récemment publiée a démontré que le risque d'accident vasculaire cérébral était réduit de moins de 0,7 % par an chez les patients qui arrêtaient les anticoagulants après une ablation réussie par cathéter. Des études de méta-analyse ultérieures ont également suggéré que l'arrêt des anticoagulants pourrait être sans danger chez les patients dont le rythme avait été rétabli au rythme sinusal par ablation par cathéter. De plus, il a été confirmé que l’arrêt des anticoagulants après l’ablation par cathéter était associé à seulement une augmentation de 0,6 % du risque de thromboembolie, contre une diminution de 1,8 % du risque d’hémorragie grave, telle qu’une hémorragie intracrânienne et une hémorragie respiratoire. Des résultats similaires ont également été confirmés par des études non randomisées à grande échelle. Cependant, il manque encore des résultats d'études randomisées à grande échelle pour étayer que l'arrêt des anticoagulants est approprié dans la fibrillation auriculaire qui réussit à se convertir au rythme sinusal après l'ablation par cathéter.

Deux études pilotes à un seul bras ont été publiées sur l'anticoagulation pilule dans la poche (PIP). L'un est le REACT.COM (évaluation du rythme pour l'anticoagulation avec surveillance continue) et l'autre est le TACTIC-AF (anticoagulation sur mesure pour la fibrillation auriculaire non continue). Dans les études ci-dessus, une surveillance continue à distance a été réalisée à l'aide de moniteurs cardiaques insérables, de stimulateurs cardiaques à double chambre ou de défibrillateurs. Si la fibrillation auriculaire persistait pendant une certaine période pendant la surveillance, l'anticoagulation était reprise pendant 30 jours. Cette approche a réduit l'utilisation d'anticoagulants de 94 % dans le REACT.COM en reprenant l'anticoagulation lorsque la récidive de la fibrillation auriculaire persistait plus d'une heure. TACTIC-AF a observé une réduction de 75 % de la durée du traitement anticoagulant en utilisant un seuil de 6 minutes ou une charge totale > 6 h/j.

Classiquement, la récidive de la fibrillation auriculaire a été confirmée par un électrocardiogramme (ECG) à 12 dérivations ou une surveillance ECG adhésive de 24 heures (ou 3 jours, 7 jours, 2 semaines). Cependant, ces méthodes sont limitées par l’incapacité d’évaluer en continu la charge exacte de la fibrillation auriculaire au cours de la période de suivi. Comme alternative à cela, les enregistreurs à boucle implantable (ILR) dotés d'une surveillance continue du rythme cardiaque ont récemment été largement utilisés dans la pratique clinique. Ces enregistreurs à boucle implantable ont montré des performances souhaitables dans la mesure de la récidive et du fardeau de la fibrillation auriculaire. Cependant, peu d'études ont évalué le rôle de la surveillance continue du rythme dans le guidage de l'OAC chez les patients atteints de FA.

Cette étude vise à évaluer les avantages cliniques, y compris la pertinence, l'efficacité et la sécurité de l'anticoagulation pilule dans la poche, et à établir son rapport coût-efficacité en comparant l'incidence des événements cliniques majeurs après randomisation des patients atteints de fibrillation auriculaire devant subir ablation par cathéter en deux groupes : anticoagulation non interrompue après l'intervention et reprise de l'anticoagulation basée sur la récidive de la fibrillation auriculaire confirmée par des enregistreurs à anse implantable.