Régime FBM dans la HSCT pour les SMD : une étude clinique de phase IIb

Le seul traitement curatif des syndromes myélodysplasiques (SMD) est la greffe allogénique de cellules souches hématopoïétiques (allo-HSCT), qui constitue également le moyen le plus probable de prolonger la survie chez les patients présentant un risque plus élevé. Pour maximiser l'avantage en matière de survie, il n'est pas certain que les patients à risque plus élevé doivent recevoir directement l'allo-HSCT ou si cela doit être effectué après un traitement de déméthylation ou une chimiothérapie pour réduire le nombre de cellules primitives. Selon des enquêtes rétrospectives, les patients n'ont pas ressenti de bénéfice en termes de SG avec le traitement de déméthylation pré-transplantation (Xixi Wang et al., Chine ; G. Damaj et al., France)1，2. Contrairement à l'allo-HSCT séquentielle avec chimiothérapie et déméthylation, l'allo-HSCT précoce chez les patients atteints de SMD à haut risque/très haut risque noté IPSS prolonge la SG et améliore la survie, selon une autre méta-analyse3，4. Il n'existe actuellement qu'un seul essai randomisé disponible évaluant les deux schémas thérapeutiques 5 ; cependant, il a été prématurément arrêté en raison d’un recrutement tardif des patients 5. Les recommandations chinoises pour le diagnostic et le traitement des syndromes myélodysplasiques (édition 2019) et d'autres recommandations internationales suggèrent que les patients peuvent subir une déméthylation ou une chimiothérapie sans reporter la transplantation, sur la base des preuves actuellement disponibles. D'un autre côté, les patients peuvent se voir refuser ou retarder la GCSH en raison de la toxicité du traitement pré-transplantation. La stratégie de prétraitement traditionnelle des tumeurs myéloïdes avant la transplantation était le busulfan avec du cyclophosphamide ; cependant, à la lumière de l'augmentation de la toxicité et de la mortalité liée au traitement, les schémas thérapeutiques à base de fludarabine (grippe) remplacent de plus en plus les premiers. La recherche indique que les patients traités par FluBu2/FluBu3 présentaient un pourcentage significativement plus faible de lymphocytes T atteignant un chimérisme complet du donneur dans les 30 jours que les patients traités par BUCY. De plus, les patients qui obtiennent une rémission complète (RC) avant la transplantation ont un taux de survie globale (SG) de 50 à 80 %, contre 19 à 32 % pour ceux qui n'obtiennent pas de RC. Enfin, le taux de récidive post-greffe peut atteindre 50 %6, 7, ce qui indique que la FLU-BU n'est pas recommandée chez les personnes présentant un risque élevé de récidive et ne constitue pas le meilleur schéma thérapeutique de prétraitement pour la reconstitution immunitaire en raison de son impact antitumoral limité. . Il reste donc urgent de déterminer comment augmenter l’impact antitumoral sans rendre le prétraitement plus dangereux.

Yamamoto et al. ont rapporté l'efficacité de la transplantation séquentielle de sang de cordon en une seule copie pour la LAM incessante basée sur la FLU-BU (FLU 30 mg/m2/j*6j, BU 3,2 mg/kg/j×4j) en association avec une MEL 80 mg/m2 comme un régime de prétraitement 8, afin d'étudier la possibilité d'obtenir un régime plus optimal. Sur 51 patients, 46 ont subi une implantation et ont atteint le chimérisme complet du donneur. La SG réelle à 2 ans et la survie sans progression (SSP) étaient de 54,9 %, l'IR cumulée sur 2 ans était de 19,6 %, la NRM cumulée sur 100 jours et 2 ans étaient de 11,8 % et 25,5 %, respectivement. indiquant qu'il n'y avait pas d'augmentation appréciable de la toxicité et une plus grande efficacité antitumorale avec le régime FLU-BU amélioré par MEL. Dans le but de traiter la LMA/MDS, Tomoaki Ueda et al. introduit MEL 100 mg/m2 comme schéma thérapeutique de prétraitement en plus de FLUBU4 9. Ils ont démontré que les 42 patients avaient été implantés et que le chimérisme complet des cellules T du donneur était atteint en moins de 30 jours et 4 ans : DFS 59,5 %, NRM 19 %, OS 66 %. Alors que l'IR à 5 ans de 53,8 % était présent chez 31 % de ces individus non-CR, le groupe dans son ensemble n'avait qu'un taux d'IR de 21,4 %. Dans une recherche prospective multicentrique impliquant la LAM et le SMD, Yoshimitsu Shimomura et al. 10 ont évalué la transplantation allogénique de cellules souches hématopoïétiques pour des néoplasmes hématologiques prétraités avec les schémas thérapeutiques Flu/Bu4/Mel et Flu/Bu4. Le score de propension était le principal facteur qui correspondait aux deux groupes de patients. La SG à 5 ans était plus élevée dans le groupe Flu/Bu4/Mel que dans le groupe Flu/Bu4 (32,4 % contre 30,1 %, log-rank P = 0,019), et il n’y avait pas de différence significative entre les deux groupes en termes de décès non récurrents. De plus, le taux de récidive à 5 ans et le taux de mortalité associé à la récidive étaient significativement plus faibles dans le groupe Flu/Bu4 que dans le groupe Flu/Bu4.

Sur la base de recherches antérieures, le régime FLU-BU-MEL semble être réalisable pour traiter la LMA/MDS. Il peut également réduire le taux de récidive après allo-HSCT en fournissant un effet antitumoral plus puissant et une meilleure implantation, tandis que le taux de mortalité lié au traitement se situe généralement dans une fourchette acceptable et peut même augmenter la survie des patients. Pour y parvenir, une étude clinique de phase II à un seul bras, ouverte et monocentrique est suggérée. Son objectif est d'évaluer l'innocuité et l'efficacité du schéma de prétraitement FLU-BU-MEL pour le traitement du SMD dans le groupe à risque élevé non traité, ainsi que de servir de base à un futur essai prospectif randomisé et contrôlé.