Kétamine comme complément à l'anesthésie locale pour les interventions mineures (INK-MP)

Les expériences des patients aux urgences (SU) sont généralement douloureuses et inconfortables, en particulier lorsque les patients doivent subir des procédures. La gestion de la douleur aiguë et de la douleur procédurale lors d’interventions mineures aux urgences peut s’avérer difficile. La kétamine est un agoniste des récepteurs de l'aspartate N-méthyl-D qui gagne en popularité en milieu clinique et il a également été démontré dans plusieurs études qu'elle pourrait potentiellement traiter la dépression. Plusieurs études cliniques randomisées ont montré que la kétamine est un analgésique comparable aux analgésiques opioïdes dans les contextes de douleur aiguë et traumatique. Ses utilisations pour le contrôle de la douleur aux urgences ont été étudiées de manière approfondie avec des preuves étayant son innocuité et son efficacité. La kétamine peut être administrée de différentes manières, notamment par voie intraveineuse et intranasale. Par voie intraveineuse, des doses supérieures à 1 mg/kg de kétamine peuvent induire une dissociation. Cette dose est couramment utilisée pour la sédation procédurale. À des doses plus faibles, en particulier à des doses sous-dissociatives, la kétamine (SDK) agit pour soulager la douleur (cancéreuse, neuropathique et périopératoire). Les essais utilisant le SDK intraveineux suggèrent une efficacité similaire à celle des analgésiques opioïdes intraveineux traditionnels.

Le SDK est actuellement utilisé par les médecins urgentistes des urgences pour contrôler la douleur à des doses allant jusqu'à 0,3 mg/kg par voie intraveineuse et jusqu'à 1 mg/kg par voie intranasale. De plus, l’utilisation du SDK aux urgences est également soutenue par l’American College of Emergency Physicians. Bien que la littérature ait largement documenté et soutenu l'innocuité et l'efficacité du SDK, il existe une lacune dans la littérature concernant son utilisation dans la gestion de la douleur lors d'interventions mineures aux urgences. La kétamine intranasale peut être un complément précieux au traitement médical standard dans le cadre de procédures qui ne nécessiteraient normalement pas d'accès intraveineux. Les procédures mineures nécessitant une anesthésie locale effectuées aux urgences peuvent toujours être douloureuses, notamment la suture, l'incision et le drainage d'un abcès et les blocs numériques. Traditionnellement, bon nombre de ces procédures sont réalisées sous anesthésie locale uniquement. Les tissus mous et/ou les abcès très volumineux ne sont parfois pas soulagés par la seule anesthésie locale. L'utilisation de kétamine intranasale pour soulager la douleur au cours de ces procédures et d'autres procédures douloureuses peut offrir aux patients plus de confort et de soulagement de la douleur que l'anesthésie locale seule. Le dosage pour la douleur chronique et la douleur aiguë diffère dans le sens où la douleur chronique nécessite généralement des doses plus élevées que la douleur aiguë. Les effets secondaires sont liés au dosage et au type d’administration de kétamine. Ainsi, les patients traités pour une douleur chronique avec des doses plus élevées de SDK subissent souvent plus d'effets secondaires que les patients souffrant de douleur aiguë traités avec des doses plus faibles de SDK. De plus, par rapport aux groupes placebo et opioïdes dans diverses études, la kétamine était associée à un risque plus élevé d'effets neurologiques, psychologiques et cardiologiques mineurs. Cependant, les groupes opioïdes présentaient généralement un risque plus élevé d’effets cardiopulmonaires majeurs. Les effets secondaires les plus courants du SDK intranasal sont le mauvais goût de la bouche, les étourdissements et la somnolence. Une dose de 0,7 mg/kg de kétamine IN a été déterminée comme étant une dose analgésique appropriée pour les patients souffrant de douleurs aux urgences. Bien que des études aient montré l'efficacité et l'innocuité de l'utilisation de la kétamine pour contrôler la douleur, aucune étude à ce jour n'a examiné son utilisation possible pour diminuer la douleur lors d'interventions mineures aux urgences.

Nous visons à déterminer si une dose sous-dissociative de 0,7 mg/kg de kétamine intranasale est un choix souhaitable pour réduire la douleur associée aux procédures mineures nécessitant une anesthésie locale aux urgences. Ces procédures comprennent l'incision et le drainage d'un abcès, les réparations de lacérations nécessitant des sutures, les blocs nerveux (en particulier les blocs nerveux numériques) et d'autres procédures mineures nécessitant une anesthésie locale. Nous émettons l'hypothèse que les patients adultes et pédiatriques se présentant à l'urgence et subissant des interventions douloureuses mineures rapporteront des scores de douleur inférieurs lorsqu'ils seront traités avec 0,7 mg/kg de kétamine intranasale en plus de l'anesthésie locale standard que les patients qui reçoivent une dose basée sur le volume de solution saline avec une dose standard. anesthésie locale (contrôle). De plus, nous émettons l'hypothèse que les patients de la cohorte de traitement signaleront peu d'effets secondaires mesurés par l'échelle de sédation par agitation de Richmond (RASS) (c'est-à-dire pour les patients adultes) ou l'échelle de sédation de l'Université du Michigan (UMSS) (c'est-à-dire pour les patients pédiatriques). . Les procédures mineures énumérées ci-dessus nécessitent généralement le recours à une anesthésie locale mais ne nécessitent généralement pas un accès intraveineux. Ainsi, l’utilisation de kétamine intranasale au lieu d’une analgésie intraveineuse minimise les changements qui seraient apportés aux normes actuelles de réalisation de ces procédures.

Afin d'éviter un facteur de confusion potentiel de variation de la gravité de la douleur de base des différentes procédures, seuls les patients subissant des procédures mineures ayant un profil de douleur similaire seront randomisés. Les objectifs supplémentaires de l'étude incluent la diminution de l'agitation perçue à l'aide de RASS ou d'UMSS. Collecte de données sur la douleur et l'inconfort total à l'aide de l'échelle de douleur NRS-100 fournira une mesure unidimensionnelle de l'interprétation subjective des patients de leur douleur. Nous espérons démontrer que l'utilisation de kétamine à 0,7 mg/kg pour la douleur associée lors d'interventions mineures est efficace et minimise les effets secondaires indésirables de la kétamine.