Ketamine als aanvulling op lokale anesthesie bij kleine ingrepen (INK-MP)

Patiëntervaringen op de afdeling spoedeisende hulp (SEH) zijn vaak pijnlijk en ongemakkelijk, vooral wanneer patiënten procedures moeten ondergaan. Het beheersen van acute pijn en procedurele pijn bij kleine ingrepen op de spoedeisende hulp kan een uitdaging zijn. Ketamine is een N-methyl-D-aspartaatreceptoragonist die aan populariteit wint in klinische omgevingen en waarvan in verschillende onderzoeken ook is aangetoond dat het mogelijk depressies behandelt. Verschillende gerandomiseerde klinische onderzoeken hebben aangetoond dat ketamine een vergelijkbaar pijnstillend medicijn is als opioïde analgetica, zowel bij acute pijn als bij traumatische situaties. Het gebruik ervan voor pijnbestrijding op de spoedeisende hulp is uitgebreid bestudeerd en er is bewijsmateriaal dat de veiligheid en werkzaamheid ervan ondersteunt. Ketamine kan op verschillende manieren worden toegediend, waaronder intraveneus en intranasaal. Intraveneus kunnen doses boven 1 mg/kg ketamine dissociatie veroorzaken. Deze dosis wordt vaak gebruikt voor procedurele sedatie. Bij lagere doses, met name sub-dissociatieve doses, werkt ketamine (SDK) om pijn te verlichten (kankerachtig, neuropathisch en perioperatief). Uit onderzoeken met intraveneuze SDK blijkt dat de werkzaamheid vergelijkbaar is met die van traditionele intraveneuze opioïde analgetica.

SDK wordt momenteel gebruikt door artsen op de spoedeisende hulp op de spoedeisende hulp voor pijnbestrijding in doses tot 0,3 mg/kg intraveneus en tot 1 mg/kg intranasaal. Bovendien wordt het gebruik van SDK op de spoedeisende hulp ook ondersteund door het American College of Emergency Physicians. Hoewel de literatuur de veiligheid en werkzaamheid van SDK uitgebreid heeft gedocumenteerd en ondersteund, bestaat er een leemte in de literatuur wat betreft het gebruik ervan bij de behandeling van pijn bij kleine ingrepen op de spoedeisende hulp. Intranasale ketamine kan een waardevolle aanvulling zijn op de standaard medische behandeling bij procedures waarvoor normaal gesproken geen intraveneuze toegang vereist is. Kleine ingrepen waarvoor lokale anesthesie op de spoedeisende hulp nodig is, kunnen nog steeds pijnlijk zijn, inclusief maar niet beperkt tot hechten, incisie en drainage van een abces en digitale blokkades. Traditioneel worden veel van deze procedures uitgevoerd met alleen lokale anesthesie. Zacht weefsel en/of zeer groot abces worden soms niet verlicht door alleen plaatselijke verdoving. Het gebruik van intranasale ketamine om pijn te verlichten tijdens deze en andere pijnlijke procedures kan patiënten meer comfort en pijnverlichting bieden dan alleen lokale anesthesie. Doseringen voor chronische pijn en acute pijn verschillen in die zin dat chronische pijn doorgaans hogere doses vereist dan acute pijn. Bijwerkingen houden verband met de dosering van ketamine en het toedieningstype. Patiënten die voor chronische pijn worden behandeld met hogere doses SDK ervaren dus vaak meer bijwerkingen dan patiënten met acute pijn die worden behandeld met lagere doses SDK. Bovendien werd ketamine, vergeleken met placebo- en opioïdegroepen in verschillende onderzoeken, in verband gebracht met een groter risico op neurologische, psychologische en kleine cardiologische effecten. De opioïdegroepen hadden echter doorgaans een hoger risico op ernstige cardiopulmonale effecten. De meest voorkomende bijwerking van intranasale SDK is een slechte smaak in de mond, duizeligheid en slaperigheid. Er is vastgesteld dat een dosis van 0,7 mg/kg IN ketamine een geschikte analgetische dosis is voor patiënten met pijn op de spoedeisende hulp. Hoewel onderzoeken de werkzaamheid en veiligheid van het gebruik van ketamine voor pijnbestrijding hebben aangetoond, is er tot nu toe in geen enkel onderzoek gekeken naar het mogelijke gebruik ervan om pijn te verminderen tijdens kleine ingrepen op de spoedeisende hulp.

Ons doel is om te bepalen of een sub-dissociatieve dosis van 0,7 mg/kg intranasale ketamine een wenselijke keuze is om de pijn te verminderen die gepaard gaat met kleine ingrepen waarvoor lokale anesthesie op de spoedeisende hulp nodig is. Deze procedures omvatten incisie en drainage van een abces, reparaties van snijwonden waarvoor hechtingen nodig zijn, zenuwblokkades (met name digitale zenuwblokkades) en andere kleine procedures waarvoor lokale anesthesie vereist is. We veronderstellen dat volwassen en pediatrische patiënten die zich op de spoedeisende hulp presenteren en pijnlijke kleine ingrepen ondergaan, lagere pijnscores zullen rapporteren wanneer ze worden behandeld met 0,7 mg/kg intranasale ketamine naast de standaard lokale anesthesie dan patiënten die een op volume gebaseerde dosis zoutoplossing krijgen met standaard lokale anesthesie (controle). Bovendien veronderstellen we dat patiënten in het behandelcohort weinig bijwerkingen zullen melden, zoals gemeten met de Richmond Agitation Sedation Scale (RASS) (dat wil zeggen, voor volwassen patiënten) of de University of Michigan Sedation Scale (UMSS) (dat wil zeggen, voor pediatrische patiënten). . De hierboven genoemde kleine procedures vereisen doorgaans het gebruik van lokale anesthesie, maar vereisen doorgaans geen intraveneuze toegang. Het gebruik van intranasale ketamine in plaats van intraveneuze analgesie minimaliseert dus de veranderingen die zouden worden aangebracht in de huidige standaard voor het uitvoeren van deze procedures.

Om een ​​mogelijke verstoring van de variatie in de ernst van de pijn bij aanvang van de verschillende procedures te voorkomen, zullen alleen patiënten die kleine ingrepen ondergaan en een vergelijkbaar pijnprofiel hebben, worden gerandomiseerd. Bijkomende doelstellingen van het onderzoek zijn onder meer het verminderen van waargenomen agitatie met behulp van RASS of UMSS. Het verzamelen van gegevens over pijn en totaal ongemak met behulp van de NRS-100-puntpijnschaal zal een eendimensionale meting opleveren van de subjectieve interpretatie van de pijn door patiënten. We hopen aan te tonen dat het gebruik van ketamine in een dosis van 0,7 mg/kg voor geassocieerde pijn tijdens kleine ingrepen effectief is en de nadelige bijwerkingen van ketamine minimaliseert.