Ketamina come supplemento all'anestesia locale per procedure minori (INK-MP)

Le esperienze dei pazienti nel pronto soccorso (DEA) sono comunemente dolorose e scomode, in particolare quando i pazienti devono sottoporsi a procedure. La gestione del dolore acuto e del dolore procedurale per interventi minori in pronto soccorso può essere impegnativa. La ketamina è un agonista del recettore dell'aspartato N-metil-D che sta guadagnando popolarità in ambito clinico e in diversi studi è stato anche dimostrato che può trattare potenzialmente la depressione. Diversi studi clinici randomizzati hanno dimostrato che la ketamina è un farmaco antidolorifico paragonabile agli analgesici oppioidi sia nel dolore acuto che in contesti traumatici. I suoi usi per il controllo del dolore in pronto soccorso sono stati ampiamente studiati con prove a sostegno della sua sicurezza ed efficacia. La ketamina può essere somministrata in diversi modi, tra cui per via endovenosa e intranasale. Per via endovenosa, dosi superiori a 1 mg/kg di ketamina possono indurre la dissociazione: questa dose è comunemente utilizzata per la sedazione procedurale. A dosi più basse, in particolare a dosi sub-dissociative, la ketamina (SDK) agisce per alleviare il dolore (canceroso, neuropatico e perioperatorio). Gli studi che utilizzano l’SDK per via endovenosa suggeriscono un’efficacia simile ai tradizionali analgesici oppioidi per via endovenosa.

L'SDK è attualmente utilizzato dai medici di medicina d'urgenza del pronto soccorso per il controllo del dolore in dosi fino a 0,3 mg/kg per via endovenosa e fino a 1 mg/kg per via intranasale. Inoltre, l'uso dell'SDK nell'ED è supportato anche dall'American College of Emergency Physicians. Sebbene la letteratura abbia ampiamente documentato e supportato la sicurezza e l’efficacia dell’SDK, esiste una lacuna in letteratura per quanto riguarda il suo utilizzo nella gestione del dolore per procedure minori in pronto soccorso. La ketamina intranasale può essere un valido complemento al trattamento medico standard in procedure che normalmente non richiederebbero l’accesso endovenoso. Le procedure minori che richiedono anestesia locale eseguite in pronto soccorso possono comunque essere dolorose, inclusi ma non limitati a sutura, incisione e drenaggio di un ascesso e blocchi digitali. Tradizionalmente, molte di queste procedure vengono completate utilizzando solo l’anestesia locale. I tessuti molli e/o gli ascessi molto grandi talvolta non vengono alleviati dalla sola anestesia locale. L’uso della ketamina intranasale per alleviare il dolore durante queste e altre procedure dolorose può fornire ai pazienti maggiore comfort e sollievo dal dolore rispetto alla sola anestesia locale. Il dosaggio per il dolore cronico e quello acuto differisce in quanto il dolore cronico richiede in genere dosi più elevate rispetto al dolore acuto. Gli effetti collaterali sono legati al dosaggio della ketamina e al tipo di somministrazione. Pertanto, i pazienti trattati per dolore cronico con dosi più elevate di SDK spesso sperimentano più effetti collaterali rispetto ai pazienti con dolore acuto trattati con dosi più basse di SDK. Inoltre, rispetto ai gruppi placebo e oppioidi in vari studi, la ketamina era associata a un rischio maggiore di effetti neurologici, psicologici e cardiologici minori. Tuttavia, i gruppi oppioidi presentavano tipicamente un rischio più elevato di effetti cardiopolmonari maggiori. Gli effetti collaterali più comuni dell'SDK intranasale sono cattivo gusto in bocca, vertigini e sonnolenza. È stato stabilito che una dose di 0,7 mg/kg di ketamina IN è una dose analgesica adeguata per i pazienti con dolore in pronto soccorso. Sebbene gli studi abbiano dimostrato l’efficacia e la sicurezza dell’uso della ketamina per il controllo del dolore, nessuno studio fino ad oggi ha esaminato il suo possibile utilizzo per ridurre il dolore durante le procedure minori in pronto soccorso.

Il nostro obiettivo è determinare se una dose sub-dissociativa di 0,7 mg/kg di ketamina intranasale sia una scelta auspicabile per ridurre il dolore associato a procedure minori che richiedono anestesia locale in pronto soccorso. Queste procedure includono l'incisione e il drenaggio di un ascesso, riparazioni di lacerazioni che richiedono suture, blocchi nervosi (in particolare blocchi nervosi digitali) e altre procedure minori che richiedono anestesia locale. Ipotizziamo che i pazienti adulti e pediatrici che si presentano al pronto soccorso e sono sottoposti a procedure minori dolorose riporteranno punteggi di dolore inferiori quando trattati con 0,7 mg/kg di ketamina intranasale in aggiunta all'anestesia locale standard rispetto ai pazienti che ricevono una dose basata sul volume di soluzione salina con soluzione salina standard. anestesia locale (controllo). Inoltre, ipotizziamo che i pazienti nella coorte di trattamento riporteranno pochi effetti collaterali misurati dalla Richmond Agitation Sedation Scale (RASS) (ovvero, per i pazienti adulti) o dalla University of Michigan Sedation Scale (UMSS) (ovvero, per i pazienti pediatrici). . Le procedure minori sopra elencate richiedono in genere l'uso dell'anestesia locale ma in genere non richiedono l'accesso endovenoso. Pertanto, l’uso della ketamina intranasale invece dell’analgesia endovenosa minimizza i cambiamenti che verrebbero apportati all’attuale standard di esecuzione di queste procedure.

Al fine di evitare un potenziale confonditore di variazione nella gravità del dolore basale delle diverse procedure, solo i pazienti sottoposti a procedure minori che hanno un profilo di dolore simile saranno randomizzati. Ulteriori obiettivi dello studio includono la riduzione dell'agitazione percepita utilizzando RASS o UMSS. La raccolta di dati sul dolore e sul disagio totale utilizzando la scala del dolore NRS-100 fornirà una misurazione unidimensionale dell'interpretazione soggettiva del dolore da parte dei pazienti. Speriamo di dimostrare che l'uso di ketamina a 0,7 mg/kg per il dolore associato durante procedure minori sia efficace e riduca al minimo gli effetti collaterali avversi della ketamina.