Ketamin som komplement till lokalbedövning vid mindre ingrepp (INK-MP)

Patientupplevelser på akutmottagningen (ED) är vanligtvis smärtsamma och obekväma, särskilt när patienter måste genomgå ingrepp. Att hantera akut smärta och procedursmärta för mindre ingrepp i ED kan vara utmanande. Ketamin är en N-metyl-D-aspartatreceptoragonist som vinner popularitet i kliniska miljöer och har även visats i flera studier för att potentiellt behandla depression. Flera randomiserade kliniska studier har visat att ketamin är en smärtlindrande medicin som kan jämföras med opioidanalgetika vid både akut smärta och traumatiska miljöer. Dess användningsområden för smärtkontroll i ED har studerats omfattande med bevis som stöder dess säkerhet och effekt. Ketamin kan administreras på olika sätt, inklusive intravenöst och intranasalt. Intravenöst kan doser över 1 mg/kg ketamin inducera dissociation - denna dos används vanligtvis för procedurell sedering. Vid lägre doser, specifikt subdissociativa doser, verkar ketamin (SDK) för att lindra smärta (cancerös, neuropatisk och perioperativ). Försök med intravenös SDK tyder på effekt som liknar traditionella intravenösa opioidanalgetika.

SDK används för närvarande av akutmedicinska läkare i ED för smärtkontroll i doser upp till 0,3 mg/kg intravenöst och upp till 1 mg/kg intranasalt. Dessutom stöds användningen av SDK i ED också av American College of Emergency Physicians. Även om litteraturen i stor utsträckning har dokumenterat och stöttat säkerheten och effekten av SDK, finns det en lucka i litteraturen för dess användning vid behandling av smärta för mindre ingrepp i ED. Intranasal ketamin kan vara ett värdefullt komplement till standardmedicinsk behandling vid procedurer som normalt inte kräver intravenös åtkomst. Mindre ingrepp som kräver lokalbedövning utförd i ED kan fortfarande vara smärtsamma inklusive men inte begränsat till suturering, snitt och dränering av en abscess och digitala blockeringar. Traditionellt genomförs många av dessa procedurer med endast lokalbedövning. Mjuk vävnad och/eller mycket stor böld lindras ibland inte enbart med lokalbedövning. Användning av intranasal ketamin för att lindra smärta under dessa och andra smärtsamma procedurer kan ge patienterna mer komfort och smärtlindring än enbart lokalbedövning. Dosering för kronisk smärta och akut smärta skiljer sig åt genom att kronisk smärta vanligtvis kräver högre doser än akut smärta. Biverkningar är relaterade till ketamindosering och administreringstyp. Således upplever patienter som behandlas för kronisk smärta med högre doser av SDK ofta fler biverkningar än patienter med akut smärta som behandlas med lägre doser av SDK. Jämfört med placebo- och opioidgrupper i olika studier var ketamin dessutom associerat med större risk för neurologiska, psykologiska och mindre kardiologiska effekter. Opioidgrupperna hade dock vanligtvis en högre risk för allvarliga kardiopulmonella effekter. Den vanligaste biverkningen av intranasal SDK är dålig smak i munnen, yrsel och sömnighet. En dos på 0,7 mg/kg IN ketamin har bestämts vara en lämplig smärtstillande dos för patienter med smärta i ED. Medan studier har visat effektiviteten och säkerheten av att använda ketamin för smärtkontroll, har inga studier hittills tittat på dess möjliga användning för att minska smärta under mindre procedurer i ED.

Vi strävar efter att avgöra om en subdissociativ dos på 0,7 mg/kg intranasal ketamin är ett önskvärt val för att minska smärta i samband med mindre ingrepp som kräver lokalbedövning i ED. Dessa procedurer inkluderar snitt och dränering av en abscess, lacerationsreparationer som kräver suturer, nervblockader (särskilt digitala nervblockader) och andra mindre procedurer som kräver lokalbedövning. Vi antar att vuxna och pediatriska patienter som kommer till akutmottagningen och genomgår smärtsamma mindre ingrepp kommer att rapportera lägre smärtpoäng när de behandlas med 0,7 mg/kg intranasal ketamin utöver standard lokalbedövning än patienter som får en volymbaserad dos av koksaltlösning med standard. lokalbedövning (kontroll). Dessutom antar vi att patienter i behandlingskohorten kommer att rapportera få biverkningar mätt med Richmond Agitation Sedation Scale (RASS) (dvs för vuxna patienter) eller University of Michigan Sedation Scale (UMSS) (dvs för pediatriska patienter) . De mindre procedurerna som anges ovan kräver vanligtvis användning av lokalbedövning men kräver vanligtvis inte intravenös åtkomst. Således minimerar användningen av intranasal ketamin istället för intravenös analgesi de förändringar som skulle göras av den nuvarande standarden för att utföra dessa procedurer.

För att undvika en potentiell förvirring av variation i baslinjesmärtans svårighetsgrad för de olika procedurerna, kommer endast patienter som genomgår mindre ingrepp som har en liknande smärtprofil att randomiseras. Ytterligare syften med studien inkluderar att minska upplevd agitation med RASS eller UMSS. Att samla in data om smärta och totalt obehag med hjälp av smärtskalan NRS-100 kommer att ge ett endimensionellt mått på patienternas subjektiva tolkning av sin smärta. Vi hoppas kunna visa att användning av ketamin vid 0,7 mg/kg för associerad smärta under mindre procedurer är effektivt och minimerar negativa biverkningar av ketamin.