Ketamiini paikallispuudutuksen lisänä vähäisissä toimenpiteissä (INK-MP)

Potilaiden kokemukset päivystysosastolla (ED) ovat yleensä tuskallisia ja epämiellyttäviä, varsinkin kun potilaille on tehtävä toimenpiteitä. Akuutin kivun ja toimenpidekivun hallinta pienten toimenpiteiden yhteydessä ED:ssä voi olla haastavaa. Ketamiini on N-metyyli-D-aspartaattireseptorin agonisti, joka on saamassa suosiota kliinisissä olosuhteissa, ja sen on myös osoitettu useissa tutkimuksissa mahdollisesti hoitavan masennusta. Useat satunnaistetut kliiniset tutkimukset ovat osoittaneet, että ketamiini on vertailukelpoinen kipulääke opioidikipulääkkeisiin sekä akuutissa kivussa että traumaattisissa olosuhteissa. Sen käyttöä kivunhallintaan ED:ssä on tutkittu laajasti, ja sen turvallisuutta ja tehokkuutta on todistettu. Ketamiinia voidaan antaa eri tavoilla, mukaan lukien suonensisäisesti ja intranasaalisesti. Suonensisäisesti yli 1 mg/kg ketamiiniannokset voivat aiheuttaa dissosiaatiota – tätä annosta käytetään yleisesti toimenpiteeseen liittyvässä sedaatiossa. Pienemmillä annoksilla, erityisesti subdissosiatiivisilla annoksilla, ketamiini (SDK) lievittää kipua (syöpää, neuropaattista ja perioperatiivista). Suonensisäistä SDK:ta käyttävät kokeet viittaavat tehokkuuteen, joka on samanlainen kuin perinteiset suonensisäiset opioidikipulääkkeet.

SDK:ta käyttävät tällä hetkellä ensiapulääkärit ED:ssä kivunhallintaan annoksilla 0,3 mg/kg asti suonensisäisesti ja 1 mg/kg intranasaalisesti. Lisäksi SDK:n käyttöä ED:ssä tukee myös American College of Emergency Physicians. Vaikka kirjallisuudessa on laajasti dokumentoitu ja tuettu SDK:n turvallisuutta ja tehokkuutta, kirjallisuudessa on aukko sen käytöstä kivun hallinnassa pienissä toimenpiteissä ED:ssä. Nenänsisäinen ketamiini voi olla arvokas täydennys tavanomaiseen lääketieteelliseen hoitoon toimenpiteissä, jotka eivät normaalisti vaadi suonensisäistä pääsyä. Pienet toimenpiteet, jotka vaativat paikallispuudutuksen, jotka suoritetaan ED:ssä, voivat silti olla tuskallisia, mukaan lukien, mutta niihin rajoittumatta, ompeleminen, paiseen viilto ja tyhjennys sekä digitaaliset tuskat. Perinteisesti monet näistä toimenpiteistä suoritetaan käyttämällä vain paikallispuudutusta. Pehmeät kudokset ja/tai erittäin suuret paiseet eivät joskus helpota pelkällä paikallispuudutuksella. Intranasaalisen ketamiinin käyttö kivun lievittämiseen näiden ja muiden tuskallisten toimenpiteiden aikana voi tarjota potilaille enemmän mukavuutta ja kivunlievitystä kuin pelkkä paikallispuudutus. Kroonisen kivun ja akuutin kivun annostelu eroaa siinä, että krooninen kipu vaatii tyypillisesti suurempia annoksia kuin akuutti kipu. Haittavaikutukset liittyvät ketamiinin annostukseen ja antotapaan. Näin ollen potilaat, joita hoidetaan kroonisen kivun vuoksi suuremmilla SDK-annoksilla, kokevat usein enemmän sivuvaikutuksia kuin potilaat, joilla on akuuttia kipua, joita hoidetaan pienemmillä SDK-annoksilla. Lisäksi useissa tutkimuksissa plasebo- ja opioidiryhmiin verrattuna ketamiiniin liittyi suurempi neurologisten, psykologisten ja vähäisten kardiologisten vaikutusten riski. Opioidiryhmillä oli kuitenkin tyypillisesti suurempi riski saada merkittäviä kardiopulmonaalisia vaikutuksia. Intranasaalisen SDK:n yleisimmät sivuvaikutukset ovat huono maku suussa, huimaus ja uneliaisuus. Annos 0,7 mg/kg IN ketamiinia on määritetty sopivaksi analgeettiseksi annokseksi potilaille, joilla on kipua ED:ssä. Vaikka tutkimukset ovat osoittaneet ketamiinin käytön tehokkuuden ja turvallisuuden kivunhallintaan, mikään tähän mennessä ei ole tutkinut sen mahdollista käyttöä kivun vähentämiseksi pienten toimenpiteiden aikana ED:ssä.

Pyrimme määrittämään, onko subdissosiatiivinen annos 0,7 mg/kg intranasaalista ketamiinia toivottava valinta vähentämään kipua, joka liittyy pieniin toimenpiteisiin, jotka vaativat paikallispuudutuksen ED:ssä. Näitä toimenpiteitä ovat paiseen viilto ja tyhjennys, ompeleita vaativat haavankorjaukset, hermolohkot (erityisesti digitaaliset hermolohkot) ja muut pienet toimenpiteet, jotka vaativat paikallispuudutuksen. Oletamme, että aikuispotilaat ja lapsipotilaat, jotka saapuvat päivystykseen ja joille tehdään kivuliaita pieniä toimenpiteitä, raportoivat pienemmistä kipupisteistä, kun niitä hoidetaan 0,7 mg/kg intranasaalisella ketamiinilla tavanomaisen paikallispuudutuksen lisäksi kuin potilaat, jotka saavat tilavuusperusteisen annoksen suolaliuosta standardin kanssa. paikallinen anestesia (kontrolli). Lisäksi oletamme, että hoitokohortissa olevat potilaat raportoivat harvoista sivuvaikutuksista mitattuna Richmond Agitation Sedation Scale (RASS) -asteikolla (eli aikuispotilailla) tai University of Michigan Sedation Scale (UMSS) (eli lapsipotilailla) . Yllä luetellut pienet toimenpiteet vaativat tyypillisesti paikallispuudutuksen käyttöä, mutta eivät tyypillisesti vaadi suonensisäistä pääsyä. Siten intranasaalisen ketamiinin käyttö suonensisäisen analgesian sijaan minimoi muutokset, joita tehtäisiin näiden toimenpiteiden nykyiseen standardiin.

Jotta vältettäisiin eri toimenpiteiden lähtötason kivun vaikeusasteen vaihtelut, vain potilaat, joille tehdään pieniä toimenpiteitä, joilla on samanlainen kipuprofiili, satunnaistetaan. Tutkimuksen lisätavoitteita ovat koetun levottomuuden vähentäminen RASS:n tai UMSS:n avulla. Tietojen kerääminen kivusta ja täydellisestä epämukavuudesta NRS-100 pisteen kipuasteikolla tarjoaa yksiulotteisen mittauksen potilaiden subjektiivisesta tulkinnasta kivusta. Toivomme voivamme osoittaa, että ketamiinin käyttö annoksella 0,7 mg/kg siihen liittyvään kipuun pienten toimenpiteiden aikana on tehokasta ja minimoi ketamiinin haitalliset sivuvaikutukset.