Ketamina jako uzupełnienie znieczulenia miejscowego przy drobnych zabiegach (INK-MP)

Doświadczenia pacjentów na oddziale ratunkowym (SOR) są często bolesne i niewygodne, szczególnie gdy pacjenci muszą przejść zabiegi. Radzenie sobie z ostrym bólem i bólem proceduralnym w przypadku drobnych zabiegów na SOR może być wyzwaniem. Ketamina jest agonistą receptora N-metylo-D-asparaginianu, zyskującym popularność w warunkach klinicznych, a w kilku badaniach wykazano również, że potencjalnie leczy depresję. Kilka randomizowanych badań klinicznych wykazało, że ketamina jest lekiem uśmierzającym ból porównywalnym do opioidowych leków przeciwbólowych, zarówno w przypadku bólu ostrego, jak i urazów. Jego zastosowanie w leczeniu bólu na SOR zostało szeroko zbadane, a dowody potwierdzają jego bezpieczeństwo i skuteczność. Ketaminę można podawać na różne sposoby, w tym dożylnie i donosowo. Dożylne dawki ketaminy powyżej 1 mg/kg mogą wywołać dysocjację – ta dawka jest powszechnie stosowana do sedacji proceduralnej. W niższych dawkach, zwłaszcza dawkach subdysocjacyjnych, ketamina (SDK) działa łagodząco na ból (nowotworowy, neuropatyczny i okołooperacyjny). Badania z użyciem dożylnego SDK sugerują skuteczność podobną do tradycyjnych dożylnych opioidowych leków przeciwbólowych.

SDK jest obecnie stosowany przez lekarzy medycyny ratunkowej na SOR do uśmierzania bólu w dawkach do 0,3 mg/kg dożylnie i do 1 mg/kg donosowo. Ponadto stosowanie SDK na oddziałach ratunkowych jest również wspierane przez American College of Emergency Physicians. Chociaż w literaturze obszernie udokumentowano i potwierdzono bezpieczeństwo i skuteczność SDK, w literaturze istnieje luka dotycząca jej stosowania w leczeniu bólu w przypadku drobnych zabiegów na SOR. Ketamina podawana donosowo może stanowić cenne uzupełnienie standardowego leczenia podczas zabiegów, które normalnie nie wymagają dostępu dożylnego. Drobne zabiegi wymagające znieczulenia miejscowego wykonywane na SOR mogą w dalszym ciągu być bolesne, w tym między innymi szycie, nacięcie i drenaż ropnia oraz blokady palców. Tradycyjnie wiele z tych zabiegów przeprowadza się wyłącznie w znieczuleniu miejscowym. Czasami samo znieczulenie miejscowe nie łagodzi zmian w tkankach miękkich i/lub bardzo dużych ropieniach. Stosowanie donosowej ketaminy w celu łagodzenia bólu podczas tych i innych bolesnych zabiegów może zapewnić pacjentom większy komfort i ulgę w bólu niż samo znieczulenie miejscowe. Dawkowanie w przypadku bólu przewlekłego i bólu ostrego różni się tym, że ból przewlekły zazwyczaj wymaga wyższych dawek niż ból ostry. Działania niepożądane zależą od dawki i sposobu podawania ketaminy. Zatem pacjenci leczeni z powodu bólu przewlekłego większymi dawkami SDK często doświadczają większej liczby skutków ubocznych niż pacjenci z ostrym bólem leczeni niższymi dawkami SDK. Ponadto, w różnych badaniach, w porównaniu z grupami placebo i opioidami, ketamina wiązała się z większym ryzykiem wystąpienia skutków neurologicznych, psychicznych i drobnych kardiologicznych. Jednakże grupy opioidów zazwyczaj charakteryzowały się większym ryzykiem poważnych skutków krążeniowo-oddechowych. Najczęstszym działaniem niepożądanym donosowego SDK jest nieprzyjemny smak w ustach, zawroty głowy i senność. Ustalono, że dawka 0,7 mg/kg IN ketaminy jest odpowiednią dawką przeciwbólową dla pacjentów z bólem na SOR. Chociaż badania wykazały skuteczność i bezpieczeństwo stosowania ketaminy w leczeniu bólu, żadne dotychczasowe badania nie dotyczyły jej możliwego zastosowania w celu zmniejszenia bólu podczas drobnych zabiegów na SOR.

Naszym celem jest ustalenie, czy subdysocjacyjna dawka ketaminy wynosząca 0,7 mg/kg donosowo jest pożądanym wyborem w celu zmniejszenia bólu związanego z drobnymi zabiegami wymagającymi znieczulenia miejscowego na SOR. Procedury te obejmują nacięcie i drenaż ropnia, naprawę ran szarpanych wymagającą założenia szwów, blokadę nerwów (w szczególności blokadę nerwu cyfrowego) i inne drobne zabiegi wymagające znieczulenia miejscowego. Stawiamy hipotezę, że dorośli i dzieci zgłaszający się na SOR i poddawani bolesnym drobnym zabiegom będą zgłaszać niższe wyniki w zakresie bólu podczas leczenia ketaminą donosową w dawce 0,7 mg/kg jako uzupełnienie standardowego znieczulenia miejscowego w porównaniu z pacjentami, którzy otrzymują objętościową dawkę roztworu soli fizjologicznej ze standardowym znieczulenie miejscowe (kontrola). Ponadto stawiamy hipotezę, że pacjenci w kohorcie leczonej będą zgłaszać niewiele działań niepożądanych mierzonych za pomocą skali sedacji pobudzenia Richmond (RASS) (tj. dla pacjentów dorosłych) lub skali sedacji Uniwersytetu Michigan (UMSS) (tj. dla pacjentów pediatrycznych). . Drobne zabiegi wymienione powyżej zazwyczaj wymagają zastosowania znieczulenia miejscowego, ale zazwyczaj nie wymagają dostępu dożylnego. Tym samym zastosowanie ketaminy donosowej zamiast analgezji dożylnej minimalizuje zmiany, jakie należałoby wprowadzić w obecnym standardzie wykonywania tych zabiegów.

Aby uniknąć potencjalnego czynnika zakłócającego w postaci różnic w wyjściowym nasileniu bólu w przypadku różnych procedur, randomizowani będą wyłącznie pacjenci poddawani drobnym zabiegom o podobnym profilu bólu. Dodatkowymi celami badania jest zmniejszenie odczuwalnego pobudzenia za pomocą RASS lub UMSS. Gromadzenie danych na temat bólu i całkowitego dyskomfortu za pomocą punktowej skali bólu NRS-100 umożliwi jednowymiarowy pomiar subiektywnej interpretacji odczuwanego bólu przez pacjentów. Mamy nadzieję wykazać, że stosowanie ketaminy w dawce 0,7 mg/kg w leczeniu bólu towarzyszącego podczas drobnych zabiegów jest skuteczne i minimalizuje niekorzystne skutki uboczne ketaminy.