Cetamina como suplemento à anestesia local para procedimentos menores (INK-MP)

As experiências dos pacientes no pronto-socorro (DE) são comumente dolorosas e desconfortáveis, principalmente quando os pacientes precisam ser submetidos a procedimentos. Gerenciar a dor aguda e a dor processual para procedimentos menores no pronto-socorro pode ser um desafio. A cetamina é um agonista do receptor N-metil-D aspartato que está ganhando popularidade em ambientes clínicos e também foi demonstrado em vários estudos que potencialmente trata a depressão. Vários estudos clínicos randomizados demonstraram que a cetamina é um medicamento para alívio da dor comparável aos analgésicos opioides, tanto na dor aguda quanto em situações traumáticas. Seus usos para controle da dor no pronto-socorro foram extensivamente estudados com evidências que apoiam sua segurança e eficácia. A cetamina pode ser administrada de diferentes maneiras, incluindo por via intravenosa e intranasal. Por via intravenosa, doses acima de 1 mg/kg de cetamina podem induzir dissociação – esta dose é comumente usada para sedação processual. Em doses mais baixas, especificamente doses subdissociativas, a cetamina (SDK) atua no alívio da dor (cancerosa, neuropática e perioperatória). Ensaios utilizando SDK intravenoso sugerem eficácia semelhante aos analgésicos opioides intravenosos tradicionais.

O SDK está sendo utilizado atualmente por médicos de medicina de emergência no pronto-socorro para controle da dor em doses de até 0,3 mg/kg por via intravenosa e até 1 mg/kg por via intranasal. Além disso, o uso do SDK no pronto-socorro também é apoiado pelo American College of Emergency Physicians. Embora a literatura tenha documentado e apoiado extensivamente a segurança e eficácia do SDK, existe uma lacuna na literatura para a sua utilização no tratamento da dor em pequenos procedimentos no SU. A cetamina intranasal pode ser um complemento valioso ao tratamento médico padrão em procedimentos que normalmente não exigiriam acesso intravenoso. Procedimentos menores que requerem anestesia local realizados no pronto-socorro ainda podem ser dolorosos, incluindo, entre outros, sutura, incisão e drenagem de um abscesso e bloqueios digitais. Tradicionalmente, muitos desses procedimentos são realizados apenas com anestesia local. Tecidos moles e/ou abscessos muito grandes às vezes não são aliviados apenas com anestesia local. O uso de cetamina intranasal para aliviar a dor durante esses e outros procedimentos dolorosos pode proporcionar aos pacientes mais conforto e alívio da dor do que apenas a anestesia local. A dosagem para dor crónica e dor aguda difere porque a dor crónica normalmente requer doses mais elevadas do que a dor aguda. Os efeitos colaterais estão relacionados à dosagem de cetamina e ao tipo de administração. Assim, os pacientes tratados para dor crónica com doses mais elevadas de SDK apresentam frequentemente mais efeitos secundários do que os pacientes com dor aguda tratados com doses mais baixas de SDK. Além disso, em comparação com os grupos placebo e opiáceos em vários estudos, a cetamina foi associada a um maior risco de efeitos neurológicos, psicológicos e cardiológicos menores. No entanto, os grupos de opióides normalmente apresentavam um risco maior de efeitos cardiopulmonares graves. Os efeitos colaterais mais comuns do SDK intranasal são gosto ruim na boca, tontura e sonolência. Uma dose de 0,7 mg/kg de cetamina IN foi determinada como uma dose analgésica adequada para pacientes com dor no pronto-socorro. Embora estudos tenham demonstrado a eficácia e segurança do uso de cetamina para controle da dor, nenhum estudo até o momento analisou seu possível uso para diminuir a dor durante pequenos procedimentos no pronto-socorro.

Nosso objetivo é determinar se uma dose subdissociativa de 0,7 mg/kg de cetamina intranasal é uma escolha desejável para reduzir a dor associada a procedimentos menores que requerem anestesia local no pronto-socorro. Esses procedimentos incluem incisão e drenagem de um abscesso, reparos de lacerações que requerem suturas, bloqueios de nervos (especificamente bloqueios de nervos digitais) e outros procedimentos menores que requerem anestesia local. Nossa hipótese é que pacientes adultos e pediátricos que se apresentem ao pronto-socorro e sejam submetidos a procedimentos dolorosos menores relatarão escores de dor mais baixos quando tratados com 0,7 mg/kg de cetamina intranasal além da anestesia local padrão do que pacientes que recebem uma dose baseada em volume de solução salina com padrão anestesia local (controle). Além disso, levantamos a hipótese de que os pacientes na coorte de tratamento relatarão poucos efeitos colaterais medidos pela Escala de Agitação e Sedação de Richmond (RASS) (ou seja, para pacientes adultos) ou pela Escala de Sedação da Universidade de Michigan (UMSS) (ou seja, para pacientes pediátricos) . Os procedimentos menores listados acima normalmente requerem o uso de anestesia local, mas normalmente não requerem acesso intravenoso. Assim, o uso de cetamina intranasal em vez de analgesia intravenosa minimiza as alterações que seriam feitas no padrão atual de realização desses procedimentos.

A fim de evitar um potencial fator de confusão de variação na intensidade da dor basal dos diferentes procedimentos, apenas os pacientes submetidos a procedimentos menores que tenham um perfil de dor semelhante serão randomizados. Os objetivos adicionais do estudo incluem diminuir a agitação percebida usando RASS ou UMSS. A coleta de dados sobre dor e desconforto total usando a escala de dor NRS-100 fornecerá uma medição unidimensional da interpretação subjetiva da dor pelos pacientes. Esperamos demonstrar que o uso de cetamina na dose de 0,7 mg/kg para dor associada durante procedimentos menores é eficaz e minimiza os efeitos colaterais adversos da cetamina.