Ketamin jako doplněk k lokální anestezii při menších výkonech (INK-MP)

Zkušenosti pacientů na pohotovostním oddělení (ED) jsou obvykle bolestivé a nepříjemné, zvláště když pacienti musí podstoupit procedury. Zvládání akutní bolesti a procedurální bolesti u menších výkonů na ED může být náročné. Ketamin je agonista N-methyl-D aspartátového receptoru, který si získává popularitu v klinických podmínkách a v několika studiích bylo také prokázáno, že potenciálně léčí depresi. Několik randomizovaných klinických studií ukázalo, že ketamin je srovnatelný lék na úlevu od bolesti s opioidními analgetiky jak u akutní bolesti, tak u traumatických situací. Jeho použití pro kontrolu bolesti při ED bylo rozsáhle studováno s důkazy podporujícími jeho bezpečnost a účinnost. Ketamin lze podávat různými způsoby, včetně intravenózního a intranazálního podání. Intravenózně mohou dávky nad 1 mg/kg ketaminu vyvolat disociaci – tato dávka se běžně používá pro procedurální sedaci. Při nižších dávkách, konkrétně subdisociativních, působí ketamin (SDK) ke zmírnění bolesti (rakovinné, neuropatické a perioperační). Studie s intravenózním SDK naznačují účinnost podobnou tradičním intravenózním opioidním analgetikům.

SDK je v současné době využíváno lékaři urgentní medicíny na ED pro kontrolu bolesti v dávkách až 0,3 mg/kg intravenózně a až 1 mg/kg intranazálně. Kromě toho použití SDK v ED podporuje také American College of Emergency Physicians. Zatímco literatura rozsáhle dokumentuje a podporuje bezpečnost a účinnost SDK, v literatuře existuje mezera pro její použití při léčbě bolesti u menších výkonů na ED. Intranazální ketamin může být cenným doplňkem standardní lékařské léčby při procedurách, které by normálně nevyžadovaly intravenózní přístup. Menší výkony vyžadující lokální anestezii prováděné na ED mohou být stále bolestivé, včetně, ale bez omezení, šití, incize a drenáže abscesu a digitálních bloků. Tradičně se mnoho z těchto procedur provádí pouze za použití lokální anestezie. Měkká tkáň a/nebo velmi rozsáhlý absces někdy nezmírní pouze lokální anestezie. Použití intranazálního ketaminu ke zmírnění bolesti během těchto a dalších bolestivých procedur může pacientům poskytnout větší pohodlí a úlevu od bolesti než samotná lokální anestezie. Dávkování u chronické bolesti a akutní bolesti se liší v tom, že chronická bolest obvykle vyžaduje vyšší dávky než akutní bolest. Nežádoucí účinky souvisí s dávkováním ketaminu a typem podávání. Pacienti léčení pro chronickou bolest vyššími dávkami SDK tedy často pociťují více nežádoucích účinků než pacienti s akutní bolestí léčení nižšími dávkami SDK. Navíc ve srovnání se skupinami s placebem a opiáty v různých studiích byl ketamin spojen s větším rizikem neurologických, psychologických a menších kardiologických účinků. Nicméně skupiny opioidů měly obvykle vyšší riziko závažných kardiopulmonálních účinků. Nejčastějším vedlejším účinkem intranazálního SDK jsou špatná chuť v ústech, závratě a ospalost. Dávka 0,7 mg/kg IN ketaminu byla stanovena jako vhodná analgetická dávka pro pacienty s bolestí při ED. Zatímco studie prokázaly účinnost a bezpečnost použití ketaminu pro kontrolu bolesti, žádné studie dosud nezkoumaly jeho možné použití ke snížení bolesti během menších výkonů v ED.

Naším cílem je určit, zda je subdisociativní dávka 0,7 mg/kg intranazálního ketaminu vhodnou volbou ke snížení bolesti spojené s menšími výkony vyžadujícími lokální anestezii u ED. Tyto postupy zahrnují incizi a drenáž abscesu, opravy tržné rány vyžadující suturu, nervové blokády (konkrétně digitální nervové blokády) a další drobné postupy vyžadující lokální anestezii. Předpokládáme, že dospělí a dětští pacienti s ED a podstupující bolestivý menší výkon budou hlásit nižší skóre bolesti při léčbě intranazálním ketaminem v dávce 0,7 mg/kg navíc ke standardní lokální anestezii než pacienti, kteří dostanou objemovou dávku fyziologického roztoku se standardním lokální anestezie (kontrola). Kromě toho předpokládáme, že pacienti v léčebné kohortě budou hlásit několik vedlejších účinků, jak bylo měřeno Richmondskou agitační sedační škálou (RASS) (tj. pro dospělé pacienty) nebo sedativní škálou University of Michigan (UMSS) (tj. pro dětské pacienty). . Menší procedury uvedené výše obvykle vyžadují použití místní anestezie, ale obvykle nevyžadují intravenózní přístup. Použití intranazálního ketaminu místo intravenózní analgezie tedy minimalizuje změny, které by byly provedeny na současném standardu provádění těchto postupů.

Aby se předešlo možnému zmatení variací v základní intenzitě bolesti u různých procedur, budou randomizováni pouze pacienti podstupující menší procedury, které mají podobný profil bolesti. Mezi další cíle studie patří snížení vnímané agitovanosti pomocí RASS nebo UMSS. Sběr dat o bolesti a celkovém nepohodlí pomocí bodové škály bolesti NRS-100 poskytne jednorozměrné měření subjektivní interpretace bolesti pacientů. Doufáme, že prokážeme, že použití ketaminu v dávce 0,7 mg/kg pro související bolest během menších procedur je účinné a minimalizuje nežádoucí vedlejší účinky ketaminu.