Activation de la coagulation chez les patients atteints de pemphigus

Le pemphigus englobe un groupe de maladies bulleuses auto-immunes caractérisées cliniquement par la présence de cloques flasques et d'érosions des muqueuses et/ou de la peau. Elle est caractérisée par des autoanticorps dirigés contre les desmogléines desmosomales ; Desmogléine 1 (Dsg1) et Desmogléine 3 (Dsg3) sur les surfaces des cellules des kératinocytes entraînant une acantholyse, qui est le mécanisme sous-jacent au pemphigus.

Les maladies de pemphigus peuvent être classées en 4 formes principales en fonction des caractéristiques cliniques et immunopathologiques : le pemphigus vulgaire, chez environ 70 à 80 % des patients ; pemphigus foliacé, dans environ 20 % ; pemphigus paranéoplasique, dans environ 5 % ; et pemphigus IgA, dans 1 à 3 %.

L'incidence mondiale du PV varie de 0,7 à 5 cas par million et par an. La PV affecte principalement les adultes entre la 4e et la 6e décennie de la vie. La PV commence souvent par des érosions douloureuses et non cicatrisantes de la muqueuse buccale et se transforme en cloques dans la peau.

Le diagnostic de pemphigus repose sur une triade d’anamnèse, d’examen clinique et d’investigations immunologiques. L'ELISA utilisant des Dsgs recombinants permet la détection des auto-anticorps circulants dans le pemphigus. La sensibilité et la spécificité de l'ELISA anti-Dsg sont de 96 % à 100 %. Les titres d'auto-anticorps fluctuent souvent parallèlement à l'activité de la maladie et diminuent avec l'amélioration clinique ; par conséquent, ces titres sont utiles non seulement pour le diagnostic mais également pour la surveillance de l'activité de la maladie et une diminution de la valeur de l'indice ELISA peut être un guide utile pour la réduction progressive des stéroïdes pendant la phase sans lésion.

De plus en plus de preuves suggèrent que plusieurs maladies auto-immunes sont associées de manière significative à un risque accru de thromboembolie veineuse (TEV). Cependant, la principale contribution du pemphigus au développement de la TEV n’est pas claire.

Une étude de cohorte rétrospective a démontré un taux de thromboembolie veineuse de 5 % chez les patients atteints de pemphigus au cours de la première année suivant le diagnostic.

Une étude de cohorte longitudinale à grande échelle basée sur la population a conclu que le pemphigus est associé à un risque accru d'embolie pulmonaire (EP), en particulier au cours de la première année de la maladie.

Le mécanisme sous-jacent à l’augmentation du risque de TEV dans le pemphigus n’avait pas été clairement défini. Cependant, il existe des preuves que l'inflammation systémique, qui existe dans le pemphigus ainsi que dans d'autres maladies auto-immunes, peut favoriser la thrombose par la régulation positive des systèmes pro-coagulation, la suppression des anticoagulants et les effets antifibrinolytiques. Il a été constaté que des niveaux élevés de nécrose tumorale alpha (TNF-α) et d'interleukine (IL)-1, IL-6 et IL-8 libérés dans la circulation systémique favorisent la coagulation.

D’autres facteurs de risque possibles de développement d’une TEV chez les patients atteints de pemphigus sont l’hospitalisation, l’immobilité et une prévalence élevée d’infections. La corticothérapie, pilier du traitement du pemphigus, augmente le risque de TEV en augmentant les taux de fibrinogène et de facteurs de coagulation.

Le D-Dimère est un biomarqueur de la formation et de la dégradation de la fibrine. Jusqu'à présent, les lignes directrices pour le diagnostic et le traitement de l'EP indiquent clairement que seuls les tests de D-dimères sont utilisés dans les tests de laboratoire pour le diagnostic.

Bien que les D-dimères soient considérés comme un biomarqueur sensible des événements thromboemboliques, ils ne présentent pas autant de spécificité. D'autres conditions peuvent également augmenter le taux de D-dimères, comme la grossesse, l'insuffisance rénale et la septicémie. Une valeur élevée des D-dimères n’est pas suffisante pour établir le diagnostic de thromboembolie pulmonaire.

Le marqueur le plus important de l'activation de la coagulation est le fragment de prothrombine 1 + 2 (F1 + 2), qui est un petit peptide libéré lorsque la prothrombine est convertie en thrombine par le complexe prothrombinase sur les phospholipides chargés négativement exprimés sur les membranes des plaquettes activées. Par conséquent, une augmentation du taux de conversion de la prothrombine en thrombine, comme cela peut se produire dans les états prothrombotiques, devrait entraîner une augmentation de la concentration plasmatique de F1 + 2. En raison de sa demi-vie relativement courte (environ 90 minutes), les taux plasmatiques de F1 + 2 sont considérés comme des estimations fiables de la formation de thrombine in vivo au moment du prélèvement sanguin.