Активация коагуляции у пациентов с пузырчаткой

Пемфигус включает группу аутоиммунных буллезных заболеваний, клинически характеризующихся наличием вялых волдырей и эрозий слизистых оболочек и/или кожи. Для него характерны аутоантитела, направленные против десмосомальных десмоглеинов; Десмоглеин 1 (Dsg1) и Десмоглеин 3 (Dsg3) на поверхности клеток кератиноцитов приводят к акантолизу, который является механизмом, лежащим в основе пузырчатки.

Заболевания пузырчатки можно разделить на 4 основные формы по клиническим и иммунопатологическим признакам: обыкновенная пузырчатка - примерно у 70-80% больных; листовидная пузырчатка - примерно в 20%; паранеопластическая пузырчатка - примерно у 5%; и IgA пузырчатка - в 1-3%.

Глобальная заболеваемость ПВ колеблется от 0,7 до 5 случаев на миллион в год. ПВ преимущественно поражает взрослых на 4-6-м десятилетии жизни. ПВ часто начинается с болезненных, незаживающих эрозий слизистой оболочки полости рта и перерастает в волдыри на коже.

Диагностика пузырчатки основывается на сборе анамнеза, клиническом осмотре и иммунологических исследованиях. ИФА с использованием рекомбинантного Dsgs позволяет обнаружить циркулирующие аутоантитела при пузырчатке. Чувствительность и специфичность анти-Dsg ELISA составляют от 96% до 100%. Титры аутоантител часто колеблются параллельно с активностью заболевания и снижаются по мере клинического улучшения; следовательно, эти титры полезны не только для диагностики, но и для мониторинга активности заболевания, а снижение значения индекса ELISA может быть полезным ориентиром для снижения дозы стероидов в фазе без поражений.

Все больше данных свидетельствуют о том, что некоторые аутоиммунные заболевания в значительной степени связаны с повышенным риском венозной тромбоэмболии (ВТЭ). Однако основной вклад пузырчатки в развитие ВТЭ неясен.

Ретроспективное когортное исследование продемонстрировало 5% частоту венозных тромбоэмболий у пациентов с пузырчаткой в ​​течение первого года после постановки диагноза.

Крупномасштабное популяционное продольное когортное исследование пришло к выводу, что пузырчатка связана с повышенным риском тромбоэмболии легочной артерии (ЛЭ), особенно в течение 1-го года заболевания.

Механизм, лежащий в основе повышенного риска ВТЭ при пузырчатке, четко не определен. Однако есть доказательства того, что системное воспаление, которое существует при пузырчатке, а также при других аутоиммунных заболеваниях, может способствовать тромбозу за счет активации прокоагулянтных систем, подавления антикоагулянтов и антифибринолитического действия. Было обнаружено, что повышенные уровни альфа-некроза опухоли (TNF-α) и интерлейкина (IL)-1, IL-6 и IL-8, высвобождаемые в системный кровоток, способствуют свертыванию крови.

Дополнительными возможными факторами риска развития ВТЭ у больных пузырчаткой являются госпитализация, обездвиженность и высокая распространенность инфекций. Терапия кортикостероидами, являющаяся основой лечения пузырчатки, увеличивает риск ВТЭ за счет повышения уровня фибриногена и факторов свертывания крови.

D-димер является биомаркером образования и деградации фибрина. До сих пор в руководствах по диагностике и лечению ЛЭ четко указано, что в лабораторных исследованиях для диагностики на сегодняшний день используются только тесты на D-димер.

Хотя D-димер считается чувствительным биомаркером тромбоэмболических событий, он не обладает такой специфичностью. Другие состояния также могут повысить уровень D-димера, например, беременность, почечная недостаточность и сепсис. Повышенного значения D-димера недостаточно для установления диагноза тромбоэмболии легочной артерии.

Важнейшим маркером активации коагуляции является фрагмент протромбина 1+2 (F1+2), который представляет собой небольшой пептид, высвобождаемый при превращении протромбина в тромбин под действием протромбиназного комплекса на отрицательно заряженных фосфолипидах, экспрессируемых на мембранах активированных тромбоцитов. Следовательно, повышенная скорость превращения протромбина в тромбин, как это может происходить при протромботических состояниях, должна приводить к увеличению концентрации F1+2 в плазме. Благодаря относительно короткому периоду полувыведения (около 90 минут) уровни F1+2 в плазме считаются надежными оценками образования тромбина in vivo во время забора крови.