Ativação da coagulação em pacientes com pênfigo

O pênfigo abrange um grupo de doenças bolhosas autoimunes caracterizadas clinicamente pela presença de bolhas flácidas e erosões das mucosas e/ou pele. É caracterizada por autoanticorpos direcionados contra as desmogleínas desmossômicas; Desmogleína 1 (Dsg1) e Desmogleína 3 (Dsg3) nas superfícies das células dos queratinócitos, resultando em acantólise, que é o mecanismo subjacente ao pênfigo.

As doenças do pênfigo podem ser classificadas em 4 formas principais com base nas características clínicas e imunopatológicas: pênfigo vulgar, em cerca de 70-80% dos pacientes; pênfigo foliáceo, em cerca de 20%; pênfigo paraneoplásico, em cerca de 5%; e pênfigo IgA, em 1-3%.

A incidência global de PV varia de 0,7 a 5 casos por milhão por ano. A PV afeta predominantemente adultos na 4ª a 6ª década de vida. A PV geralmente começa com erosões dolorosas e que não cicatrizam na mucosa oral e evolui para bolhas na pele.

O diagnóstico de pênfigo é baseado na tríade de anamnese, exame clínico e investigações imunológicas. ELISA usando Dsgs recombinantes permite a detecção de autoanticorpos circulantes no pênfigo. A sensibilidade e especificidade do ELISA anti-Dsg são de 96% a 100%. Os títulos de autoanticorpos frequentemente flutuam em paralelo com a atividade da doença e diminuem com a melhora clínica; portanto, estes títulos são úteis não só para o diagnóstico, mas também para a monitorização da actividade da doença e uma diminuição no valor do índice ELISA pode ser um guia útil para a redução gradual dos esteróides na fase livre de lesões.

Evidências crescentes sugerem que vários distúrbios autoimunes estão significativamente associados a um risco aumentado de tromboembolismo venoso (TEV). No entanto, a principal contribuição do pênfigo para o desenvolvimento de TEV não é clara.

Um estudo de coorte retrospectivo demonstrou uma taxa de tromboembolismo venoso de 5% em pacientes com pênfigo no primeiro ano após o diagnóstico.

Um estudo de coorte longitudinal de base populacional em grande escala concluiu que o pênfigo está associado a um risco aumentado de embolia pulmonar (EP), particularmente durante o primeiro ano da doença.

O mecanismo subjacente ao risco aumentado de TEV no pênfigo não foi claramente definido. No entanto, há evidências de que a inflamação sistêmica, que existe no pênfigo, bem como em outras doenças autoimunes, pode promover a trombose através da regulação positiva dos sistemas pró-coagulantes, da supressão anticoagulante e dos efeitos antifibrinolíticos. Descobriu-se que níveis elevados de necrose tumoral alfa (TNF-α) e interleucina (IL) -1, IL-6 e IL-8 liberadas na circulação sistêmica promovem a coagulação.

Possíveis fatores de risco adicionais para o desenvolvimento de TEV em pacientes com pênfigo são hospitalização, imobilidade e alta prevalência de infecções. A terapia com corticosteroides, a base do tratamento do pênfigo, aumenta o risco de TEV ao aumentar os níveis de fibrinogênio e fatores de coagulação.

D-Dimer é um biomarcador de formação e degradação de fibrina. Até agora, as directrizes para o diagnóstico e tratamento da EP afirmaram claramente que apenas os testes de dímero D são utilizados em testes laboratoriais para diagnóstico.

Embora o D-dímero seja considerado um biomarcador sensível para eventos tromboembólicos, ele não apresenta tanta especificidade. Outras condições também podem aumentar o nível de dímero D, como gravidez, insuficiência renal e sepse. Um valor elevado de dímero D não é suficiente para estabelecer o diagnóstico de tromboembolismo pulmonar.

O marcador mais importante da ativação da coagulação é o fragmento de protrombina 1 + 2 (F1 + 2), que é um pequeno peptídeo liberado quando a protrombina é convertida em trombina pelo complexo de protrombinase em fosfolipídios carregados negativamente expressos nas membranas das plaquetas ativadas. Consequentemente, um aumento da taxa de conversão de protrombina em trombina, como pode ocorrer em estados pró-trombóticos, deverá resultar num aumento da concentração de F1 + 2 no plasma. Devido à sua meia-vida relativamente curta (aproximadamente 90 minutos), os níveis plasmáticos de F1 + 2 são considerados estimativas confiáveis ​​da formação de trombina in vivo no momento da coleta de sangue.