Stollingsactivatie bij patiënten met Pemphigus

Pemphigus omvat een groep auto-immuunziekten die klinisch worden gekenmerkt door de aanwezigheid van slappe blaren en erosies van de slijmvliezen en/of de huid. Het wordt gekenmerkt door auto-antilichamen die gericht zijn tegen de desmosomale desmogleïnes; Desmoglein 1 (Dsg1) en Desmoglein 3 (Dsg3) op celoppervlakken van keratinocyten, resulterend in acantholyse, het mechanisme dat ten grondslag ligt aan pemphigus.

Ziekten van Pemphigus kunnen worden ingedeeld in 4 hoofdvormen op basis van klinische en immunopathologische kenmerken: pemphigus vulgaris, bij ongeveer 70-80% van de patiënten; pemphigus foliaceus, in ongeveer 20%; paraneoplastische pemphigus, bij ongeveer 5%; en IgA pemphigus, in 1-3%.

De mondiale incidentie van PV varieert van 0,7 tot 5 gevallen per miljoen per jaar. PV treft voornamelijk volwassenen in het 4e tot 6e levensdecennium. PV begint vaak met pijnlijke, niet-genezende erosies in het mondslijmvlies en ontwikkelt zich tot blaren in de huid.

De diagnose pemphigus is gebaseerd op een drietal anamnese, klinisch onderzoek en immunologisch onderzoek. ELISA met behulp van recombinante Dsgs maakt detectie van circulerende auto-antilichamen in pemphigus mogelijk. De gevoeligheid en specificiteit van anti-Dsg ELISA zijn 96% tot 100%. De titers van auto-antilichamen fluctueren vaak parallel met de ziekteactiviteit en nemen af ​​naarmate de klinische verbetering toeneemt; daarom zijn deze titers niet alleen nuttig voor de diagnose, maar ook voor het monitoren van ziekteactiviteit en een verlaging van de ELISA-indexwaarde kan een nuttige leidraad zijn voor het afbouwen van steroïden in de laesievrije fase.

Er zijn steeds meer aanwijzingen dat verschillende auto-immuunziekten significant geassocieerd zijn met een verhoogd risico op veneuze trombo-embolie (VTE). De primaire bijdrage van pemphigus aan de ontwikkeling van VTE is echter onduidelijk.

Een retrospectief cohortonderzoek toonde een percentage veneuze trombo-embolie aan van 5% bij patiënten met pemphigus binnen het eerste jaar na de diagnose.

Een grootschalige longitudinale cohortstudie op populatiebasis concludeerde dat pemphigus geassocieerd is met een verhoogd risico op longembolie (PE), vooral tijdens het eerste jaar van de ziekte.

Het mechanisme dat ten grondslag ligt aan het verhoogde VTE-risico bij pemphigus was niet duidelijk gedefinieerd. Er zijn echter aanwijzingen dat systemische ontstekingen, die zowel bij pemphigus als bij andere auto-immuunziekten voorkomen, trombose kunnen bevorderen door opregulatie van pro-coagulatiesystemen, onderdrukking van anticoagulantia en antifibrinolytische effecten. Er is gevonden dat verhoogde niveaus van tumornecrose-alfa (TNF-α) en interleukine (IL)-1, IL-6 en IL-8 die vrijkomen in de systemische circulatie de stolling bevorderen.

Bijkomende mogelijke risicofactoren voor de ontwikkeling van VTE bij patiënten met pemphigus zijn ziekenhuisopname, immobiliteit en een hoge prevalentie van infecties. Corticosteroïdtherapie, de steunpilaar van de behandeling met pemphigus, verhoogt het risico op VTE door de niveaus van fibrinogeen en stollingsfactoren te verhogen.

D-Dimeer is een biomarker voor de vorming en afbraak van fibrine. Tot nu toe hebben de richtlijnen voor de diagnose en behandeling van PE duidelijk aangegeven dat tot nu toe alleen D-dimeer-tests worden gebruikt in laboratoriumtests voor de diagnose.

Hoewel D-dimeer wordt beschouwd als een gevoelige biomarker voor trombo-embolische voorvallen, vertoont het niet zoveel specificiteit. Andere aandoeningen kunnen ook het D-dimeerniveau verhogen, zoals zwangerschap, nierfalen en sepsis. Een verhoogde D-dimeerwaarde is niet voldoende om de diagnose longtrombo-embolie vast te stellen.

De belangrijkste marker voor stollingsactivatie is het protrombinefragment 1 + 2 (F1 + 2), een klein peptide dat vrijkomt wanneer protrombine wordt omgezet in trombine door het protrombinasecomplex op negatief geladen fosfolipiden die tot expressie worden gebracht op membranen van geactiveerde bloedplaatjes. Bijgevolg zou een verhoogde omzettingssnelheid van protrombine in trombine, zoals dit kan optreden in protrombotische toestanden, moeten resulteren in een toename van de F1+2-concentratie in het plasma. Vanwege de relatief korte halfwaardetijd (ongeveer 90 minuten) worden de plasmaspiegels van F1 + 2 beschouwd als betrouwbare schattingen van trombinevorming in vivo op het moment van bloedafname.