Koagulasjonsaktivering hos pasienter med Pemphigus

Pemphigus omfatter en gruppe autoimmune bulløse sykdommer karakterisert klinisk ved tilstedeværelsen av slappe blemmer og erosjoner av slimhinner og/eller hud. Det er preget av autoantistoffer rettet mot desmosomale desmogleins; Desmoglein 1 (Dsg1) og Desmoglein 3 (Dsg3) på keratinocyttcelleoverflater som resulterer i akantolyse, som er mekanismen som ligger til grunn for pemfigus.

Pemphigus-sykdommer kan klassifiseres i 4 hovedformer basert på kliniske og immunopatologiske trekk: pemphigus vulgaris, hos ca. 70-80 % av pasientene; pemphigus foliaceus, i omtrent 20%; paraneoplastisk pemphigus, hos ca. 5 %; og IgA pemphigus, i 1-3%.

Den globale forekomsten av PV varierer fra 0,7 til 5 tilfeller per million per år. PV påvirker hovedsakelig voksne i det 4.-6. tiåret av livet. PV begynner ofte med smertefulle, ikke-helende erosjoner i munnslimhinnen, og utvikler seg til blemmer i huden.

Diagnosen pemphigus er basert på triade av historieopptak, klinisk undersøkelse og immunologiske undersøkelser. ELISA ved bruk av rekombinant Dsgs muliggjør påvisning av sirkulerende autoantistoffer i pemphigus. Sensitiviteten og spesifisiteten til anti-Dsg ELISA er 96 % til 100 %. Autoantistofftitrene svinger ofte parallelt med sykdomsaktivitet og avtar med klinisk forbedring; derfor er disse titrene nyttige ikke bare for diagnose, men også for overvåking av sykdomsaktivitet, og en reduksjon i ELISA-indeksverdien kan være en nyttig veiledning for nedtrapping av steroider i den lesjonsfrie fasen.

Økende bevis har antydet at flere autoimmune lidelser er signifikant assosiert med økt risiko for venøs tromboemboli (VTE). Det primære bidraget fra pemphigus til VTE-utvikling er imidlertid uklart.

En retrospektiv kohortstudie viste en 5 % venøs tromboembolisme hos pasienter med pemfigus innen det første året etter diagnosen.

En storstilt populasjonsbasert longitudinell kohortstudie konkluderte med at pemfigus er assosiert med økt risiko for lungeemboli (PE), spesielt i det første året av sykdommen.

Mekanismen bak den økte VTE-risikoen i pemphigus var ikke klart definert. Imidlertid er det bevis for at systemisk betennelse, som eksisterer i pemphigus så vel som i andre autoimmune sykdommer, kan fremme trombose gjennom oppregulering av pro-koagulasjonssystemer, antikoagulasjonsundertrykkelse og antifibrinolytiske effekter. Forhøyede nivåer av tumornekrose alfa (TNF-α) og interleukin (IL)-1, IL-6 og IL-8 frigitt til systemisk sirkulasjon har vist seg å fremme koagulasjon.

Ytterligere mulige risikofaktorer for VTE-utvikling hos pasienter med pemfigus er sykehusinnleggelse, immobilitet og høy forekomst av infeksjoner. Kortikosteroidbehandling, bærebjelken i pemfigusbehandling, øker risikoen for VTE ved å øke nivåene av fibrinogen og koagulasjonsfaktorer.

D-Dimer er en biomarkør for fibrindannelse og nedbrytning. Så langt har retningslinjene for diagnostisering og behandling av PE klart slått fast at kun D-dimer-tester brukes i laboratorietester for diagnostisering til dags dato.

Selv om D-dimer anses som en sensitiv biomarkør for tromboemboliske hendelser, viser den ikke så mye spesifisitet. Andre tilstander kan også øke D-dimer-nivået, som graviditet, nyresvikt og sepsis. En forhøyet D-dimer verdi er ikke tilstrekkelig for å stille diagnosen pulmonal tromboemboli.

Den viktigste markøren for koagulasjonsaktivering er protrombinfragmentet 1 + 2 (F1 + 2), som er et lite peptid som frigjøres når protrombin omdannes til trombin av protrombinasekomplekset på negativt ladede fosfolipider uttrykt på membraner av aktiverte blodplater. Følgelig bør en økt omdannelseshastighet av protrombin til trombin, som det kan forekomme i protrombotiske tilstander, resultere i en økning av F1 + 2-konsentrasjonen i plasma. På grunn av sin relativt korte halveringstid (omtrent 90 minutter), anses plasmanivåene av F1 + 2 som pålitelige estimater av trombindannelse in vivo på tidspunktet for blodprøvetaking.