Attivazione della coagulazione in pazienti con pemfigo

Il pemfigo comprende un gruppo di malattie bollose autoimmuni caratterizzate clinicamente dalla presenza di vescicole flaccide ed erosioni delle mucose e/o della pelle. È caratterizzata da autoanticorpi diretti contro le desmogleine desmosomiali; Desmogleina 1 (Dsg1) e Desmogleina 3 (Dsg3) sulle superfici cellulari dei cheratinociti provocando acantolisi, che è il meccanismo alla base del pemfigo.

Le malattie del pemfigo possono essere classificate in 4 forme principali in base alle caratteristiche cliniche e immunopatologiche: pemfigo volgare, presente in circa il 70-80% dei pazienti; pemfigo foliaceo, in circa il 20%; pemfigo paraneoplastico, in circa il 5%; e pemfigo IgA, nell'1-3%.

L’incidenza globale del PV varia da 0,7 a 5 casi per milione all’anno. La PV colpisce prevalentemente gli adulti nella 4a-6a decade di vita. La PV spesso inizia con erosioni dolorose e non cicatrizzate nella mucosa orale e si sviluppa in vescicole sulla pelle.

La diagnosi di pemfigo si basa sulla triade composta da anamnesi, esame clinico e indagini immunologiche. L'ELISA che utilizza Dsgs ricombinante consente il rilevamento di autoanticorpi circolanti nel pemfigo. La sensibilità e la specificità dell'ELISA anti-Dsg vanno dal 96% al 100%. I titoli degli autoanticorpi spesso fluttuano parallelamente all'attività della malattia e diminuiscono con il miglioramento clinico; pertanto, questi titoli sono utili non solo per la diagnosi ma anche per il monitoraggio dell'attività della malattia e una diminuzione del valore dell'indice ELISA può essere un'utile guida per la riduzione graduale degli steroidi nella fase libera da lesioni.

Prove crescenti hanno suggerito che diverse malattie autoimmuni sono significativamente associate ad un aumento del rischio di tromboembolia venosa (TEV). Tuttavia, il contributo primario del pemfigo allo sviluppo della TEV non è chiaro.

Uno studio di coorte retrospettivo ha dimostrato un tasso di tromboembolia venosa del 5% nei pazienti con pemfigo entro il primo anno dalla diagnosi.

Uno studio di coorte longitudinale su larga scala basato sulla popolazione ha concluso che il pemfigo è associato ad un aumentato rischio di embolia polmonare (PE), in particolare durante il primo anno di malattia.

Il meccanismo alla base dell’aumento del rischio di TEV nel pemfigo non era stato chiaramente definito. Tuttavia, vi sono prove che l’infiammazione sistemica, che esiste nel pemfigo così come in altre malattie autoimmuni, può promuovere la trombosi attraverso la sovraregolazione dei sistemi pro-coagulazione, la soppressione degli anticoagulanti e gli effetti antifibrinolitici. È stato scoperto che livelli elevati di necrosi tumorale alfa (TNF-α) e di interleuchina (IL)-1, IL-6 e IL-8 rilasciati nella circolazione sistemica promuovono la coagulazione.

Ulteriori possibili fattori di rischio per lo sviluppo di TEV nei pazienti con pemfigo sono l’ospedalizzazione, l’immobilità e l’elevata prevalenza di infezioni. La terapia con corticosteroidi, il cardine del trattamento del pemfigo, aumenta il rischio di TEV aumentando i livelli di fibrinogeno e di fattori della coagulazione.

Il D-Dimero è un biomarcatore della formazione e degradazione della fibrina. Finora le linee guida per la diagnosi e il trattamento dell'EP hanno affermato chiaramente che finora negli esami di laboratorio per la diagnosi vengono utilizzati solo i test del D-dimero.

Sebbene il D-dimero sia considerato un biomarcatore sensibile per gli eventi tromboembolici, non mostra la stessa specificità. Anche altre condizioni possono aumentare il livello di D-dimero, come la gravidanza, l’insufficienza renale e la sepsi. Un valore elevato del D-dimero non è sufficiente per stabilire la diagnosi di tromboembolia polmonare.

Il marcatore più importante dell'attivazione della coagulazione è il frammento 1+2 della protrombina (F1+2), che è un piccolo peptide rilasciato quando la protrombina viene convertita in trombina dal complesso protrombinasi sui fosfolipidi carichi negativamente espressi sulle membrane delle piastrine attivate. Di conseguenza, un aumento della velocità di conversione della protrombina in trombina, come può verificarsi negli stati protrombotici, dovrebbe comportare un aumento della concentrazione di F1 + 2 nel plasma. A causa della sua emivita relativamente breve (circa 90 minuti), i livelli plasmatici di F1+2 sono considerati stime attendibili della formazione di trombina in vivo al momento del prelievo di sangue.