Aktywacja krzepnięcia u pacjentów z pęcherzycą

Pęcherzyca obejmuje grupę autoimmunologicznych chorób pęcherzowych, charakteryzujących się klinicznie obecnością wiotkich pęcherzy i nadżerek błon śluzowych i/lub skóry. Charakteryzuje się obecnością autoprzeciwciał skierowanych przeciwko desmogleinom desmosomalnym; Desmogleina 1 (Dsg1) i Desmogleina 3 (Dsg3) na powierzchni komórek keratynocytów powodują akantolizę, która jest mechanizmem leżącym u podstaw pęcherzycy.

Choroby pęcherzycowe można podzielić na 4 główne postacie na podstawie cech klinicznych i immunopatologicznych: pęcherzyca zwykła, występująca u około 70-80% pacjentów; pęcherzyca liściasta w około 20%; pęcherzyca paraneoplastyczna u około 5%; i pęcherzyca IgA w 1-3%.

Globalna częstość występowania PV waha się od 0,7 do 5 przypadków na milion rocznie. PV dotyka głównie osoby dorosłe w 4-6 dekadzie życia. PV często zaczyna się od bolesnych, niegojących się nadżerek na błonie śluzowej jamy ustnej i rozwija się w pęcherze na skórze.

Rozpoznanie pęcherzycy opiera się na triadzie wywiadu, badaniu klinicznym i badaniach immunologicznych. Test ELISA wykorzystujący rekombinowane Dsgs umożliwia wykrycie krążących autoprzeciwciał w pęcherzycy. Czułość i swoistość testu ELISA anty-Dsg wynosi 96% do 100%. Miana autoprzeciwciał często zmieniają się równolegle z aktywnością choroby i spadają wraz z poprawą kliniczną; dlatego te miana są przydatne nie tylko do diagnozy, ale także do monitorowania aktywności choroby, a zmniejszenie wartości wskaźnika ELISA może być użyteczną wskazówką dotyczącą zmniejszania dawki steroidów w fazie wolnej od zmian chorobowych.

Coraz więcej dowodów sugeruje, że kilka chorób autoimmunologicznych jest istotnie powiązanych ze zwiększonym ryzykiem żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (VTE). Jednakże główny udział pęcherzycy w rozwoju ŻChZZ jest niejasny.

Retrospektywne badanie kohortowe wykazało 5% częstość występowania żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej u pacjentów z pęcherzycą w ciągu pierwszego roku od rozpoznania.

W dużym, podłużnym badaniu kohortowym populacyjnym stwierdzono, że pęcherzyca wiąże się ze zwiększonym ryzykiem zatorowości płucnej (PE), szczególnie w pierwszym roku choroby.

Mechanizm leżący u podstaw zwiększonego ryzyka ŻChZZ w pęcherzycy nie został jasno zdefiniowany. Istnieją jednak dowody na to, że ogólnoustrojowe zapalenie, które występuje w pęcherzycy, a także w innych chorobach autoimmunologicznych, może sprzyjać zakrzepicy poprzez regulację w górę układów prokoagulacyjnych, supresję antykoagulacyjną i działanie antyfibrynolityczne. Stwierdzono, że podwyższone poziomy alfa martwicy nowotworu (TNF-α) oraz interleukiny (IL)-1, IL-6 i IL-8 uwalniane do krążenia ogólnoustrojowego sprzyjają krzepnięciu.

Dodatkowymi możliwymi czynnikami ryzyka rozwoju ŻChZZ u pacjentów z pęcherzycą są hospitalizacja, brak ruchu i duża częstość występowania infekcji. Terapia kortykosteroidami, główna metoda leczenia pęcherzycy, zwiększa ryzyko ŻChZZ poprzez zwiększenie poziomu fibrynogenu i czynników krzepnięcia.

D-Dimer jest biomarkerem tworzenia i degradacji fibryny. Dotychczasowe wytyczne dotyczące diagnostyki i leczenia PE jasno stwierdzały, że w dotychczasowych badaniach laboratoryjnych w diagnostyce stosuje się wyłącznie testy na D-dimery.

Chociaż D-dimer jest uważany za czuły biomarker zdarzeń zakrzepowo-zatorowych, nie wykazuje on tak dużej swoistości. Inne stany, takie jak ciąża, niewydolność nerek i posocznica, mogą również zwiększać poziom D-dimerów. Podwyższona wartość D-dimeru nie jest wystarczająca do rozpoznania płucnej choroby zakrzepowo-zatorowej.

Najważniejszym markerem aktywacji krzepnięcia jest fragment protrombiny 1 + 2 (F1 + 2), który jest małym peptydem uwalnianym podczas przekształcania protrombiny w trombinę przez kompleks protrombinazy na ujemnie naładowanych fosfolipidach ulegających ekspresji na błonach aktywowanych płytek krwi. W konsekwencji zwiększona szybkość konwersji protrombiny do trombiny, jaka może zachodzić w stanach prozakrzepowych, powinna skutkować wzrostem stężenia F1+2 w osoczu. Ze względu na stosunkowo krótki okres półtrwania (około 90 minut) poziomy F1 + 2 w osoczu są uważane za wiarygodne szacunki tworzenia trombiny in vivo w momencie pobierania krwi.