Activación de la coagulación en pacientes con pénfigo

El pénfigo engloba un grupo de enfermedades ampollosas autoinmunes caracterizadas clínicamente por la presencia de ampollas flácidas y erosiones de las mucosas y/o de la piel. Se caracteriza por autoanticuerpos dirigidos contra las desmogleínas desmosómicas; Desmogleína 1 (Dsg1) y Desmogleína 3 (Dsg3) en las superficies de las células de queratinocitos, lo que produce acantólisis, que es el mecanismo subyacente al pénfigo.

Las enfermedades por pénfigo se pueden clasificar en 4 formas principales según las características clínicas e inmunopatológicas: pénfigo vulgar, en aproximadamente el 70-80% de los pacientes; pénfigo foliáceo, en aproximadamente el 20%; pénfigo paraneoplásico, en aproximadamente el 5%; y pénfigo IgA, en un 1-3%.

La incidencia global de PV oscila entre 0,7 y 5 casos por millón por año. La PV afecta predominantemente a adultos entre la cuarta y sexta década de la vida. La PV a menudo comienza con erosiones dolorosas que no cicatrizan en la mucosa oral y se convierte en ampollas en la piel.

El diagnóstico de pénfigo se basa en la tríada de anamnesis, examen clínico e investigaciones inmunológicas. ELISA que utiliza Dsgs recombinante permite la detección de autoanticuerpos circulantes en el pénfigo. La sensibilidad y especificidad del ELISA anti-Dsg son del 96% al 100%. Los títulos de autoanticuerpos a menudo fluctúan en paralelo con la actividad de la enfermedad y disminuyen con la mejoría clínica; por lo tanto, estos títulos son útiles no sólo para el diagnóstico sino también para el seguimiento de la actividad de la enfermedad y una disminución en el valor del índice ELISA puede ser una guía útil para la disminución gradual de los esteroides en la fase libre de lesiones.

Cada vez hay más pruebas que sugieren que varios trastornos autoinmunes están significativamente asociados con un mayor riesgo de tromboembolismo venoso (TEV). Sin embargo, la contribución principal del pénfigo al desarrollo de TEV no está clara.

Un estudio de cohorte retrospectivo demostró una tasa de tromboembolismo venoso del 5% en pacientes con pénfigo dentro del primer año después del diagnóstico.

Un estudio de cohorte longitudinal poblacional a gran escala concluyó que el pénfigo se asocia con un mayor riesgo de embolia pulmonar (EP), particularmente durante el primer año de la enfermedad.

El mecanismo subyacente al aumento del riesgo de TEV en el pénfigo no se había definido claramente. Sin embargo, existe evidencia de que la inflamación sistémica, que existe en el pénfigo y en otras enfermedades autoinmunes, puede promover la trombosis mediante la regulación positiva de los sistemas de procoagulación, la supresión anticoagulante y los efectos antifibrinolíticos. Se ha descubierto que los niveles elevados de necrosis tumoral alfa (TNF-α) e interleucina (IL)-1, IL-6 e IL-8 liberadas en la circulación sistémica promueven la coagulación.

Otros posibles factores de riesgo para el desarrollo de TEV en pacientes con pénfigo son la hospitalización, la inmovilidad y la alta prevalencia de infecciones. La terapia con corticosteroides, la base del tratamiento del pénfigo, aumenta el riesgo de TEV al aumentar los niveles de fibrinógeno y factores de coagulación.

D-Dimer es un biomarcador de formación y degradación de fibrina. Hasta ahora, las directrices para el diagnóstico y tratamiento de la EP establecen claramente que hasta la fecha sólo se utilizan pruebas de dímero D en las pruebas de laboratorio para el diagnóstico.

Aunque el dímero D se considera un biomarcador sensible para eventos tromboembólicos, no muestra tanta especificidad. Otras condiciones también pueden elevar el nivel de dímero D, como el embarazo, la insuficiencia renal y la sepsis. Un valor elevado de dímero D no es suficiente para establecer el diagnóstico de tromboembolismo pulmonar.

El marcador más importante de la activación de la coagulación es el fragmento de protrombina 1 + 2 (F1 + 2), que es un pequeño péptido liberado cuando la protrombina se convierte en trombina por el complejo de protrombinasa en fosfolípidos cargados negativamente expresados ​​en membranas de plaquetas activadas. En consecuencia, una mayor tasa de conversión de protrombina en trombina, como puede ocurrir en estados protrombóticos, debería dar como resultado un aumento de la concentración de F1 + 2 en plasma. Debido a su vida media relativamente corta (aproximadamente 90 minutos), los niveles plasmáticos de F1 + 2 se consideran estimaciones fiables de la formación de trombina in vivo en el momento de la toma de muestras de sangre.