Koagulationsaktivering hos patienter med Pemphigus

Pemphigus omfattar en grupp av autoimmuna bullösa sjukdomar som kliniskt kännetecknas av närvaron av slappa blåsor och erosioner av slemhinnor och/eller hud. Den kännetecknas av autoantikroppar riktade mot desmosomala desmogleinerna; Desmoglein 1 (Dsg1) och Desmoglein 3 (Dsg3) på keratinocytcellytor vilket resulterar i akantolys, vilket är mekanismen bakom pemfigus.

Pemphigus-sjukdomar kan klassificeras i fyra huvudformer baserat på kliniska och immunopatologiska egenskaper: pemphigus vulgaris, hos cirka 70-80 % av patienterna; pemphigus foliaceus, i cirka 20 %; paraneoplastisk pemfigus, hos cirka 5 %; och IgA pemphigus, i 1-3%.

Den globala förekomsten av PV varierar från 0,7 till 5 fall per miljon per år. PV drabbar främst vuxna under 4:e-6:e decenniet av livet. PV börjar ofta med smärtsamma, icke-läkande erosioner i munslemhinnan och utvecklas till blåsor i huden.

Diagnosen pemfigus baseras på triaden av historia, klinisk undersökning och immunologiska undersökningar. ELISA med rekombinant Dsgs möjliggör detektion av cirkulerande autoantikroppar i pemphigus. Känsligheten och specificiteten för anti-Dsg ELISA är 96 % till 100 %. Autoantikroppstitrarna fluktuerar ofta parallellt med sjukdomsaktivitet och avtar med klinisk förbättring; därför är dessa titrar användbara inte bara för diagnos utan också för att övervaka sjukdomsaktivitet och en minskning av ELISA-indexvärdet kan vara en användbar vägledning för nedtrappning av steroider i den lesionsfria fasen.

Växande bevis har föreslagit att flera autoimmuna sjukdomar är signifikant associerade med en ökad risk för venös tromboembolism (VTE). Det primära bidraget från pemfigus till VTE-utveckling är dock oklart.

En retrospektiv kohortstudie visade en frekvens på 5 % venös tromboembolism hos patienter med pemfigus under det första året efter diagnos.

En storskalig populationsbaserad longitudinell kohortstudie drog slutsatsen att pemfigus är associerat med en ökad risk för lungemboli (PE), särskilt under det första året av sjukdomen.

Mekanismen bakom den ökade risken för VTE i pemphigus hade inte definierats klart. Det finns dock bevis för att systemisk inflammation, som finns i pemphigus såväl som i andra autoimmuna sjukdomar, kan främja trombos genom uppreglering av pro-koagulationssystem, undertryckande av antikoagulantia och antifibrinolytiska effekter. Förhöjda nivåer av tumörnekros alfa (TNF-a) och interleukin (IL)-1, IL-6 och IL-8 frisatta i systemisk cirkulation har visat sig främja koagulation.

Ytterligare möjliga riskfaktorer för VTE-utveckling hos patienter med pemfigus är sjukhusvistelse, orörlighet och hög förekomst av infektioner. Kortikosteroidbehandling, grundpelaren i pemfigusbehandling, ökar risken för VTE genom att öka nivåerna av fibrinogen och koagulationsfaktorer.

D-Dimer är en biomarkör för fibrinbildning och nedbrytning. Hittills har riktlinjerna för diagnos och behandling av PE tydligt angett att endast D-dimer-tester används i laboratorietester för diagnos hittills.

Även om D-dimer anses vara en känslig biomarkör för tromboemboliska händelser, visar den inte lika mycket specificitet. Andra tillstånd kan också höja nivån av D-dimer, såsom graviditet, njursvikt och sepsis. Ett förhöjt D-dimervärde är inte tillräckligt för att fastställa diagnosen pulmonell tromboembolism.

Den viktigaste markören för koagulationsaktivering är protrombinfragmentet 1 + 2 (F1 + 2), som är en liten peptid som frisätts när protrombin omvandlas till trombin av protrombinaskomplexet på negativt laddade fosfolipider som uttrycks på membran av aktiverade blodplättar. Följaktligen bör en ökad omvandlingshastighet av protrombin till trombin, eftersom det kan förekomma i protrombotiska tillstånd, resultera i en ökning av F1 + 2-koncentrationen i plasma. På grund av dess relativt korta halveringstid (cirka 90 minuter) anses plasmanivåerna av F1 + 2 som tillförlitliga uppskattningar av trombinbildning in vivo vid tidpunkten för blodprovtagning.