Aktivace koagulace u pacientů s pemfigem

Pemphigus zahrnuje skupinu autoimunitních bulózních onemocnění charakterizovaných klinicky přítomností ochablých puchýřů a erozí sliznic a/nebo kůže. Je charakterizována autoprotilátkami namířenými proti desmosomálním desmogleinům; Desmoglein 1 (Dsg1) a desmoglein 3 (Dsg3) na povrchu keratinocytů, což vede k akantolýze, což je mechanismus, který je základem pemfigu.

Nemoci pemfigu lze na základě klinických a imunopatologických znaků klasifikovat do 4 hlavních forem: pemphigus vulgaris, asi u 70-80 % pacientů; pemphigus foliaceus, asi 20 %; paraneoplastický pemfigus, asi u 5 %; a IgA pemfigus, v 1-3 %.

Celosvětový výskyt PV se pohybuje od 0,7 do 5 případů na milion ročně. PV postihuje převážně dospělé ve 4.–6. dekádě života. PV často začíná bolestivými, nehojícími se erozemi v ústní sliznici a rozvíjí se v puchýře na kůži.

Diagnóza pemfigu je založena na triádě anamnézy, klinického vyšetření a imunologických vyšetření. ELISA s použitím rekombinantních Dsgs umožňuje detekci cirkulujících autoprotilátek v pemfigu. Senzitivita a specificita anti-Dsg ELISA je 96 % až 100 %. Titry autoprotilátek často kolísají souběžně s aktivitou onemocnění a klesají s klinickým zlepšením; proto jsou tyto titry užitečné nejen pro diagnostiku, ale také pro monitorování aktivity onemocnění a snížení hodnoty indexu ELISA může být užitečným vodítkem pro postupné snižování steroidů ve fázi bez lézí.

Rostoucí důkazy naznačují, že několik autoimunitních poruch je významně spojeno se zvýšeným rizikem žilního tromboembolismu (VTE). Primární příspěvek pemfigu k rozvoji VTE však není jasný.

Retrospektivní kohortová studie prokázala 5% míru žilního tromboembolismu u pacientů s pemfigem během prvního roku po diagnóze.

Rozsáhlá populační longitudinální kohortová studie dospěla k závěru, že pemfigus je spojen se zvýšeným rizikem plicní embolie (PE), zejména během 1. roku onemocnění.

Mechanismus zvýšeného rizika VTE u pemfigu nebyl jasně definován. Existují však důkazy, že systémový zánět, který existuje u pemfigu, stejně jako u jiných autoimunitních onemocnění, může podporovat trombózu prostřednictvím upregulace prokoagulačních systémů, antikoagulační suprese a antifibrinolytických účinků. Bylo zjištěno, že zvýšené hladiny nádorové nekrózy alfa (TNF-a) a interleukinu (IL)-1, IL-6 a IL-8 uvolněné do systémové cirkulace podporují koagulaci.

Další možné rizikové faktory pro rozvoj VTE u pacientů s pemfigem jsou hospitalizace, imobilita a vysoká prevalence infekcí. Kortikosteroidní terapie, hlavní pilíř léčby pemfigu, zvyšuje riziko VTE zvýšením hladin fibrinogenu a srážecích faktorů.

D-Dimer je biomarker tvorby a degradace fibrinu. Doposud pokyny pro diagnostiku a léčbu PE jasně uváděly, že v laboratorních testech se pro diagnostiku doposud používají pouze testy D-dimerů.

Přestože je D-dimer považován za citlivý biomarker tromboembolických příhod, nevykazuje tolik specificity. Hladinu D-dimeru mohou zvýšit i další stavy, jako je těhotenství, selhání ledvin a sepse. Zvýšená hodnota D-dimeru není dostatečná pro stanovení diagnózy plicního tromboembolismu.

Nejdůležitějším markerem aktivace koagulace je protrombinový fragment 1 + 2 (F1 + 2), což je malý peptid uvolňovaný při přeměně protrombinu na trombin protrombinázovým komplexem na záporně nabitých fosfolipidech exprimovaných na membránách aktivovaných krevních destiček. V důsledku toho by zvýšená rychlost přeměny protrombinu na trombin, která se může vyskytovat u protrombotických stavů, měla vést ke zvýšení koncentrace F1 + 2 v plazmě. Vzhledem k jeho relativně krátkému poločasu (přibližně 90 minut) jsou plazmatické hladiny F1 + 2 považovány za spolehlivé odhady tvorby trombinu in vivo v době odběru krve.