Traitement de l'échec du syndrome du canal carpien par lambeau adipofascial perforateur de l'artère ulnaire dorsale

Le syndrome du canal carpien (SCC) est la neuropathie compressive la plus courante dans la population générale. Le traitement chirurgical par libération du canal carpien (CTR) ouverte ou endoscopique est le traitement de premier choix et a des taux de réussite clinique de 75 à 90 %. Le taux de récidive après libération du nerf médian primaire est de 3 à 19 % [1,2]. Entre 0,3 % et 12 % des cas nécessitent une reprise chirurgicale [2,3]. Les facteurs de risque de reprise chirurgicale pour libération secondaire sont le sexe masculin, la libération échelonnée ou simultanée du canal carpien bilatéral, la libération endoscopique, le tabagisme et la polyarthrite rhumatoïde.

Les échecs de traitement après le CTR primaire sont classés comme CTS persistant, CTS récurrent ou nouveaux symptômes. Les symptômes récurrents sont rares et sont définis par un intervalle sans symptômes après la chirurgie. Les symptômes persistants sont relativement fréquents, en particulier chez les patients âgés et chez les patients présentant une compression nerveuse concomitante ou des problèmes médicaux affectant la fonction nerveuse, comme le diabète. Le CTS persistant ou récurrent résulte principalement d'une libération incomplète du ligament carpien transverse mais peut s'accompagner de cicatrices périneurales, conduisant à une compression ou à une attache du nerf médian.

De nouveaux symptômes peuvent être provoqués par une lésion nerveuse iatrogène. Le traitement chirurgical du SCC récurrent ou persistant après une CTR primaire implique généralement une révision ouverte de la CTR, étendue de manière proximale dans les tissus non cicatrisés, et a également inclus une neurolyse interne ou externe. Les résultats insatisfaisants suite à la révision CTR sont fréquents.

Un deuxième site de compression, ou syndrome de double écrasement, peut se présenter cliniquement comme un RCTS ou un PCTS. Un examen clinique préopératoire approfondi peut révéler des signes d'un deuxième site de compression, qui peuvent ensuite être confirmés par électroneuromyographie (ENMG) de l'ensemble du bras.

Pour améliorer les résultats de la révision CTR, des études récentes ont souligné l'importance de la couverture du nerf médian par des tissus mous bien vascularisés pour améliorer la guérison nerveuse, empêcher l'attachement dans le tissu cicatriciel environnant et optimiser le glissement nerveux dans le canal carpien. Plusieurs lambeaux locaux (lambeau de coussinet adipeux hypothénar, lambeau ténosynovial), lambeaux régionaux (lambeau d'artère interosseuse postérieure, lambeau fascial de l'artère radiale inversée, lambeau de fléchisseur superficiel des doigts) et des techniques de lambeau libre ont été décrits, mais un consensus pour un lambeau spécifique n'a pas été atteint. . Après une éventuelle lésion iatrogène du nerf médian et une réexploration pour une incontinuité douloureuse du névrome, la couverture par lambeau peut également être bénéfique.

En 1988, Becker et Gilbert ont introduit un lambeau pédiculé fasciocutané basé sur un perforateur dorsal cohérent de l'artère ulnaire (absent chez 1 % de la population) appelé lambeau d'artère ulnaire dorsale (DUA) ou simplement lambeau de Becker. Les auteurs ont décrit une révision CTR ouverte avec couverture nerveuse par un lambeau DUA chez 3 patients atteints de CTS récurrent et ont rapporté de bons résultats ainsi qu'une dissection rapide et facile à réaliser avec une faible morbidité du site donneur et une préservation de l'artère radiale et ulnaire. Depuis cette introduction, des études supplémentaires décrivant les lambeaux fascio-cutanés DUA se sont principalement concentrées sur son utilisation pour la reconstruction des plaies de la main ou du poignet. Malgré les avantages initialement décrits, les études supplémentaires sur les lambeaux DUA pour le traitement du SCC récurrent ou persistant sont restées limitées.