Leczenie nieudanego zespołu cieśni nadgarstka za pomocą płata tłuszczowo-powięziowego perforatora grzbietowej tętnicy łokciowej

Zespół cieśni nadgarstka (CTS) jest najczęstszą neuropatią uciskową w populacji ogólnej. Leczenie chirurgiczne metodą otwartego lub endoskopowego uwolnienia cieśni nadgarstka (CTR) jest leczeniem pierwszego wyboru, a jego skuteczność kliniczna wynosi 75–90%. Częstość nawrotów po pierwotnym uwolnieniu nerwu pośrodkowego wynosi 3–19% [1,2]. Od 0,3% do 12% przypadków wymaga rewizji chirurgicznej [2,3]. Czynnikami ryzyka rewizji chirurgicznej w celu wtórnego uwolnienia są płeć męska, etapowe lub jednoczesne obustronne uwolnienie cieśni nadgarstka, uwolnienie endoskopowe, palenie tytoniu i reumatoidalne zapalenie stawów.

Niepowodzenie leczenia po pierwotnym CTR klasyfikuje się jako utrzymujący się CTS, nawracający CTS lub nowe objawy. Nawracające objawy są rzadkie i definiuje się je jako okres bezobjawowy po operacji. Uporczywe objawy są stosunkowo częste, szczególnie u pacjentów w podeszłym wieku oraz u pacjentów ze współistniejącym uciskiem nerwu lub schorzeniami wpływającymi na czynność nerwów, takimi jak cukrzyca. Trwały lub nawracający CTS wynika głównie z niecałkowitego rozluźnienia więzadła poprzecznego nadgarstka, ale może mu towarzyszyć bliznowacenie krocza, prowadzące do ucisku lub uwięzienia nerwu pośrodkowego.

Nowe objawy mogą być spowodowane jatrogennym uszkodzeniem nerwów. Leczenie chirurgiczne nawracającego lub uporczywego CTS po pierwotnej CTR zwykle obejmuje otwartą rewizję CTR, rozszerzoną proksymalnie na tkankę pozbawioną blizn, a także obejmuje neurolizę wewnętrzną lub zewnętrzną. Niezadowalające wyniki po rewizji CTR są częste.

Drugie miejsce ucisku, czyli zespół podwójnego zmiażdżenia, może klinicznie objawiać się jako RCTS lub PCTS. Dokładne przedoperacyjne badanie kliniczne może ujawnić oznaki drugiego miejsca ucisku, co można następnie potwierdzić za pomocą elektroneuromiografii (ENMG) całego ramienia.

W ostatnich badaniach podkreślono znaczenie pokrycia nerwu pośrodkowego przez dobrze unaczynioną tkankę miękką, aby poprawić wyniki rewizji CTR, aby przyspieszyć gojenie nerwów, zapobiec zakleszczeniu otaczającej tkanki bliznowatej i zoptymalizować poślizg nerwów w kanale nadgarstka. Opisano kilka płatów lokalnych (płat poduszki tłuszczowej podklinowej, płat pochewki ścięgnistej), płatów regionalnych (płat tętnicy międzykostnej tylnej, płat powięziowy odwrotnej tętnicy promieniowej, płat zginacza palców powierzchownych) i technik płatów wolnych, ale nie osiągnięto konsensusu w sprawie konkretnego płata . Po potencjalnym jatrogennym uszkodzeniu nerwu pośrodkowego i ponownym badaniu pod kątem bolesnej nieciągłości nerwiaka, korzystne może być również pokrycie płata.

W 1988 roku Becker i Gilbert wprowadzili płat powięziowo-skórny uszypułowany, oparty na spójnym perforatorze grzbietowym tętnicy łokciowej (nieobecny u 1% populacji), zwany płatem grzbietowej tętnicy łokciowej (DUA) lub po prostu płatkiem Beckera. Autorzy opisali otwartą rewizyjną CTR z pokryciem nerwu płatem DUA u 3 pacjentów z nawrotowym ZKN i odnotowali dobre wyniki, a także szybkie i łatwe do wykonania rozwarstwienie przy niskiej chorobowości w miejscu pobrania i zachowaniu tętnicy promieniowej i łokciowej. Od tego wprowadzenia dodatkowe badania dotyczące płatów powięziowo-skórnych DUA skupiały się głównie na ich zastosowaniu do rekonstrukcji ran dłoni lub nadgarstka. Pomimo pierwotnie opisanych korzyści, dodatkowe badania dotyczące płatów DUA w leczeniu nawracających lub uporczywych CTS pozostały ograniczone.