Behandling av misslyckat karpaltunnelsyndrom av Dorsal Ulnar Artery Perforator Adipofascial Flap

Karpaltunnelsyndrom (CTS) är den vanligaste kompressiva neuropatin i den allmänna befolkningen. Kirurgisk behandling med öppen eller endoskopisk karpaltunnelfrisättning (CTR) är förstahandsvalet av behandling och har en klinisk framgångsfrekvens på 75 % till 90 %. Återfallsfrekvensen efter primär medianus nervfrisättning är 3-19 % [1,2]. Mellan 0,3 % och 12 % av fallen kräver kirurgisk revision [2,3]. Riskfaktorerna för kirurgisk revision för sekundär frisättning är manligt kön, stegvis eller samtidigt bilateral karpaltunnelfrisättning, endoskopisk frisättning, rökning och reumatoid artrit.

Behandlingsmisslyckanden efter primär CTR klassificeras som ihållande CTS, återkommande CTS eller nya symtom. Återkommande symtom är ovanliga och definieras av ett symtomfritt intervall efter operationen. Ihållande symtom är relativt vanliga, särskilt hos äldre patienter och hos patienter med samtidig nervkompression eller medicinska tillstånd som påverkar nervfunktionen, såsom diabetes. Ihållande eller återkommande CTS beror huvudsakligen på ofullständig frisättning av det transversella karpalligamentet men kan åtföljas av perineural ärrbildning, vilket leder till kompression eller tjudrande av medianusnerven.

Nya symtom kan orsakas av iatrogen nervskada. Kirurgisk behandling av återkommande eller ihållande CTS efter primär CTR innebär vanligtvis öppen revisions-CTR, utsträckt proximalt in i osård vävnad, och har även inkluderat intern eller extern neurolys. Otillfredsställande resultat efter revisions-CTR är vanliga.

Ett andra kompressionsställe, eller double-crush-syndrom, kan kliniskt uppträda som RCTS eller PCTS. Noggrann preoperativ klinisk undersökning kan avslöja tecken på ett andra kompressionsställe, som sedan kan bekräftas på elektroneuromyografi (ENMG) av hela armen.

För att förbättra resultatet av revisions-CTR har nyligen genomförda studier betonat vikten av mediannervetäckning av väl vaskulariserad mjukvävnad för att förbättra nervläkning, för att förhindra tjuder i omgivande ärrvävnad och för att optimera nervglidning i karpaltunneln. Flera lokala flikar (hypotenar fettkuddeflik, tenosynovial flik), regionala flikar (posterior interosseous artärflik, omvänd radial artär fascial flik, flexor digitorum superficialis flik) och fri flapsteknik har beskrivits, men konsensus för specifik flik har inte uppnåtts . Efter potentiell iatrogen mediannervskada och återutforskning efter en smärtsam neuromainkontinuitet, kan klafftäckning också vara fördelaktigt.

1988 introducerade Becker och Gilbert en Fasciocutaneous pedicled flik baserad på en konsekvent dorsal perforator av ulnarartären (frånvarande hos 1 % av befolkningen) som heter dorsala ulnarartären (DUA) flik eller helt enkelt Becker flap. Författarna beskrev öppen revisions-CTR med nervtäckning av en DUA-flik hos 3 patienter med recidiverande CTS och rapporterade goda resultat samt en snabb och enkel att utföra dissektion med låg morbiditet hos donatorställen och bevarande av artären radiell och ulnar. Sedan denna introduktion har ytterligare studier som beskriver fasciokutana DUA-flikar mestadels fokuserat på dess användning för rekonstruktion av hand- eller handledssår. Trots de ursprungliga beskrivna fördelarna har ytterligare studier av DUA-flikar för behandling av återkommande eller ihållande CTS förblivit begränsade.