Behandeling van een mislukt carpaaltunnelsyndroom door middel van een dorsale ulnaire arterieperforator, een adipofasciale flap

Carpaal tunnel syndroom (CTS) is de meest voorkomende compressieve neuropathie in de algemene bevolking. Chirurgische behandeling door open of endoscopische carpale tunnel release (CTR) is de eerste behandelingskeuze en heeft klinische succespercentages van 75% tot 90%. Het recidiefpercentage na release van de primaire medianuszenuw bedraagt ​​3-19% [1,2]. Tussen 0,3% en 12% van de gevallen vereist chirurgische revisie [2,3]. De risicofactoren voor chirurgische revisie voor secundaire vrijlating zijn mannelijk geslacht, geënsceneerde of gelijktijdige bilaterale carpaletunnelloslating, endoscopische vrijlating, roken en reumatoïde artritis.

Mislukkingen van de behandeling na primaire CTR worden geclassificeerd als aanhoudend CTS, recidiverend CTS of nieuwe symptomen. Recidiverende symptomen komen niet vaak voor en worden gedefinieerd door een symptoomvrij interval na de operatie. Aanhoudende symptomen komen relatief vaak voor, vooral bij oudere patiënten en bij patiënten met gelijktijdige zenuwcompressie of medische aandoeningen die de zenuwfunctie beïnvloeden, zoals diabetes. Aanhoudende of recidiverende CTS is voornamelijk het gevolg van onvolledige vrijgave van het transversale carpale ligament, maar kan gepaard gaan met perineurale littekens, wat leidt tot compressie of vastlopen van de medianuszenuw.

Nieuwe symptomen kunnen worden veroorzaakt door iatrogene zenuwbeschadiging. Chirurgische behandeling van recidiverend of aanhoudend CTS na primaire CTR omvat gewoonlijk een open revisie-CTR, proximaal uitgebreid tot onbeschadigd weefsel, en omvatte ook interne of externe neurolyse. Onbevredigende resultaten na herziening van de CTR komen vaak voor.

Een tweede compressieplaats, of double-crush-syndroom, kan zich klinisch presenteren als RCTS of PCTS. Grondig preoperatief klinisch onderzoek kan tekenen van een tweede compressieplaats aan het licht brengen, die vervolgens kunnen worden bevestigd op elektroneuromyografie (ENMG) van de gehele arm.

Om de resultaten van revisie-CTR te verbeteren, hebben recente onderzoeken het belang benadrukt van dekking van de medianuszenuw door goed gevasculariseerd zacht weefsel om de zenuwgenezing te verbeteren, om vasthechting in omringend littekenweefsel te voorkomen en om het glijden van de zenuwen in de carpale tunnel te optimaliseren. Er zijn verschillende lokale flappen (hypothenar fat pad flap, tenosynovial flap), regionale flappen (posterieure interosseuze slagaderflap, omgekeerde radiale slagader fasciale flap, flexor digitorum superficialis flap) en vrije flaptechnieken beschreven, maar er is geen consensus bereikt over een specifieke flap. . Na mogelijke iatrogene medianuszenuwbeschadiging en heronderzoek naar een pijnlijke neuroma-incontinuïteit, kan flapbedekking ook nuttig zijn.

In 1988 introduceerden Becker en Gilbert een fasciocutane gesteelde flap gebaseerd op een consistente dorsale perforator van de ulnaire slagader (afwezig bij 1% van de bevolking), genaamd de dorsale ulnaire slagader (DUA) flap of eenvoudigweg de Becker-flap. De auteurs beschreven een open revisie-CTR met zenuwbedekking door een DUA-lap bij 3 patiënten met recidiverend CTS en rapporteerden goede resultaten, evenals een snelle en gemakkelijk uit te voeren dissectie met lage morbiditeit op de donorplaats en behoud van de radiale en ulnaire slagader. Sinds deze introductie hebben aanvullende onderzoeken die fasciocutane DUA-flappen beschrijven zich vooral gericht op het gebruik ervan voor de reconstructie van hand- of polswonden. Ondanks de oorspronkelijk beschreven voordelen zijn aanvullende onderzoeken naar DUA-flaps voor de behandeling van recidiverend of aanhoudend CTS beperkt gebleven.