Behandlung des fehlgeschlagenen Karpaltunnelsyndroms durch Perforator-Adipofasziallappen der Arteria ulnaris dorsalis

Das Karpaltunnelsyndrom (CTS) ist die häufigste kompressive Neuropathie in der Allgemeinbevölkerung. Die chirurgische Behandlung durch offene oder endoskopische Karpaltunnelfreisetzung (CTR) ist die Behandlung der ersten Wahl und hat klinische Erfolgsraten von 75 % bis 90 %. Die Rezidivrate nach primärer Medianusnervenfreisetzung beträgt 3–19 % [1,2]. Zwischen 0,3 % und 12 % der Fälle erfordern eine chirurgische Revision [2,3]. Die Risikofaktoren für eine chirurgische Revision zur sekundären Freisetzung sind männliches Geschlecht, stufenweise oder gleichzeitige beidseitige Karpaltunnelfreisetzung, endoskopische Freisetzung, Rauchen und rheumatoide Arthritis.

Behandlungsversagen nach primärer CTR werden als persistierendes CTS, wiederkehrendes CTS oder neue Symptome klassifiziert. Wiederkehrende Symptome sind selten und werden durch ein beschwerdefreies Intervall nach der Operation definiert. Anhaltende Symptome treten relativ häufig auf, insbesondere bei älteren Patienten und bei Patienten mit gleichzeitiger Nervenkompression oder Erkrankungen, die die Nervenfunktion beeinträchtigen, wie z. B. Diabetes. Ein anhaltendes oder wiederkehrendes CTS resultiert hauptsächlich aus einer unvollständigen Freisetzung des transversalen Handwurzelbandes, kann jedoch mit einer perineuralen Narbenbildung einhergehen, die zu einer Kompression oder Anbindung des N. medianus führt.

Neue Symptome können durch eine iatrogene Nervenschädigung verursacht werden. Die chirurgische Behandlung von rezidivierendem oder persistierendem CTS nach primärer CTR umfasst in der Regel eine offene Revisions-CTR, die sich proximal in unvernarbtes Gewebe ausdehnt, und umfasst auch interne oder externe Neurolyse. Unbefriedigende Ergebnisse nach der CTR-Revision sind häufig.

Eine zweite Kompressionsstelle oder ein Double-Crush-Syndrom kann sich klinisch als RCTS oder PCTS manifestieren. Eine gründliche präoperative klinische Untersuchung kann Anzeichen einer zweiten Kompressionsstelle aufdecken, die dann durch eine Elektroneuromyographie (ENMG) des gesamten Arms bestätigt werden können.

Um die Ergebnisse der Revisions-CTR zu verbessern, haben neuere Studien die Bedeutung der Abdeckung des Medianusnervs durch gut vaskularisiertes Weichgewebe hervorgehoben, um die Nervenheilung zu verbessern, Anbindungen im umgebenden Narbengewebe zu verhindern und das Nervengleiten im Karpaltunnel zu optimieren. Es wurden mehrere lokale Lappenlappen (Hypothenar-Fettpolsterlappen, Tenosynoviallappen), regionale Lappenlappen (Lappen der A. interossea posterior, Faszienlappen der hinteren Radialarterie, Lappen des M. flexor digitorum superficialis) und freie Lappenlappentechniken beschrieben, es wurde jedoch kein Konsens für einen bestimmten Lappen erzielt . Nach einer möglichen iatrogenen Verletzung des Nervus medianus und einer erneuten Untersuchung wegen einer schmerzhaften Neurom-Inkontinuität kann die Lappenabdeckung ebenfalls von Vorteil sein.

Im Jahr 1988 führten Becker und Gilbert einen fasziokutanen gestielten Lappen ein, der auf einem konsistenten dorsalen Perforator der Arteria ulnaris basiert (bei 1 % der Bevölkerung nicht vorhanden) und als Dorsal-Ulnaris-Lappen (DUA-Lappen) oder einfach Becker-Lappen bezeichnet wird. Die Autoren beschrieben eine offene Revisions-CTR mit Nervenabdeckung durch einen DUA-Lappen bei drei Patienten mit rezidivierendem CTS und berichteten über gute Ergebnisse sowie eine schnelle und einfach durchzuführende Dissektion mit geringer Entnahmestellenmorbidität und Erhaltung der Arteria radialis andulnaris. Seit dieser Einführung konzentrierten sich weitere Studien, die fasziokutane DUA-Lappen beschreiben, hauptsächlich auf deren Verwendung zur Rekonstruktion von Hand- oder Handgelenkswunden. Trotz der ursprünglich beschriebenen Vorteile sind zusätzliche Studien zu DUA-Lappen zur Behandlung von wiederkehrendem oder persistierendem CTS bislang begrenzt.