Trattamento della sindrome del tunnel carpale fallito mediante lembo adipofasciale perforatore dell'arteria ulnare dorsale

La sindrome del tunnel carpale (STC) è la neuropatia compressiva più comune nella popolazione generale. Il trattamento chirurgico mediante rilascio del tunnel carpale (CTR) aperto o endoscopico è la prima scelta di trattamento e ha tassi di successo clinico dal 75% al ​​90%. Il tasso di recidiva dopo il rilascio del nervo mediano primario è del 3-19% [1,2]. Tra lo 0,3% e il 12% dei casi richiedono una revisione chirurgica [2,3]. I fattori di rischio per la revisione chirurgica per il rilascio secondario sono il sesso maschile, il rilascio graduale o simultaneo del tunnel carpale bilaterale, il rilascio endoscopico, il fumo e l’artrite reumatoide.

I fallimenti terapeutici dopo la CTR primaria sono classificati come CTS persistente, CTS ricorrente o nuovi sintomi. I sintomi ricorrenti sono rari e sono definiti da un intervallo libero da sintomi dopo l’intervento chirurgico. I sintomi persistenti sono relativamente comuni, in particolare nei pazienti anziani e nei pazienti con concomitante compressione nervosa o condizioni mediche che influenzano la funzione nervosa, come il diabete. La STC persistente o ricorrente deriva principalmente dal rilascio incompleto del legamento trasverso del carpo, ma può essere accompagnata da cicatrici perineurali, che portano alla compressione o all'ancoraggio del nervo mediano.

Nuovi sintomi possono essere causati da una lesione del nervo iatrogeno. Il trattamento chirurgico della CTS ricorrente o persistente dopo una CTR primaria di solito comporta una revisione a cielo aperto della CTR, estesa prossimalmente al tessuto non cicatrizzato e comprende anche la neurolisi interna o esterna. Risultati insoddisfacenti dopo la revisione CTR sono comuni.

Un secondo sito di compressione, o sindrome da doppio schiacciamento, può presentarsi clinicamente come RCTS o PCTS. Un approfondito esame clinico preoperatorio può scoprire segni di un secondo sito di compressione, che possono poi essere confermati dall'elettroneuromiografia (ENMG) dell'intero braccio.

Per migliorare i risultati della revisione CTR, studi recenti hanno sottolineato l’importanza della copertura del nervo mediano da parte di tessuti molli ben vascolarizzati per migliorare la guarigione del nervo, per prevenire l’ancoraggio nel tessuto cicatriziale circostante e per ottimizzare lo scorrimento del nervo nel tunnel carpale. Sono stati descritti diversi lembi locali (lembo del cuscinetto adiposo ipotenar, lembo tenosinoviale), lembi regionali (lembo dell'arteria interossea posteriore, lembo fasciale dell'arteria radiale inversa, lembo del flessore superficiale delle dita) e tecniche di lembo libero, ma non è stato raggiunto il consenso per un lembo specifico . In seguito a una potenziale lesione iatrogena del nervo mediano e alla riesplorazione per un'incontinuità dolorosa del neuroma, anche la copertura con lembo può essere utile.

Nel 1988, Becker e Gilbert hanno introdotto un lembo fasciocutaneo peduncolato basato su una perforante dorsale coerente dell'arteria ulnare (assente nell'1% della popolazione) denominato lembo dell'arteria ulnare dorsale (DUA) o semplicemente lembo di Becker. Gli autori hanno descritto una CTR di revisione aperta con copertura nervosa mediante lembo DUA in 3 pazienti con CTS ricorrente e hanno riportato buoni risultati, nonché una dissezione rapida e facile da eseguire con bassa morbilità del sito donatore e conservazione dell'arteria radiale e ulnare. Dopo questa introduzione, ulteriori studi che descrivono i lembi DUA fasciocutanei si sono concentrati principalmente sul suo utilizzo per la ricostruzione di ferite della mano o del polso. Nonostante i benefici originariamente descritti, ulteriori studi sui lembi DUA per il trattamento della CTS ricorrente o persistente sono rimasti limitati.