Évaluation du dysfonctionnement endothélial à l'aide du test de « dilatation médiée par le flux » dans une population de patients atteints d'insuffisance rénale chronique à différents stades et évaluation du rôle des anticorps antiphospholipides

L’endothélium vasculaire est un organe à part entière jouant, entre autres, un rôle primordial dans le contrôle du tonus vasculaire. Ce tonus vasculaire est assuré par des médiateurs pro-dilatateurs (monoxyde d'azote (NO), prostacyclines (PGI2)), ou vasoconstricteurs (endothéline, thromboxane A2 ou PGH2). L'accumulation de toxines urémiques dans l'insuffisance rénale chronique (IRC) est un facteur bien connu. dans le dysfonctionnement endothélial, souvent associé à un risque cardiovasculaire plus élevé. Cette association est également présente pour l'insuffisance rénale chronique terminale caractérisée par la nécessité de recourir à une technique d'épuration extra-rénale (hémodialyse en centre (HD), hémodialyse quotidienne à domicile (HDQ), dialyse péritonéale) ou de recourir à une transplantation rénale.

Pour que la HD soit efficace, il est essentiel que le débit sanguin traversant le dialyseur soit supérieur à 300 ml/min. Cet impératif nécessite que tout patient hémodialysé dispose d'un accès vasculaire spécifique (cathéter de dialyse ou fistule artérioveineuse (FAV)) pour assurer ces débits. L'accès vasculaire de choix est la fistule artérioveineuse, car elle est associée à un risque d'infection plus faible et à une morbidité et une mortalité plus faibles. Réaliser une fistule artérioveineuse consiste à créer chirurgicalement une anastomose entre une veine et une artère.

Les complications de la fistule artérioveineuse sont fréquentes. La maturation de la fistule artérioveineuse peut être retardée (retard de maturation) voire absente. Les veines de drainage et/ou les anastomoses peuvent également être le siège d'une sténose ou d'une thrombose. La physiopathologie de ces complications est complexe et multifactorielle. Parmi les facteurs de risque de ces complications (retard ou absence de maturation, sténose thrombose), on peut citer la positivité des anticorps antiphospholipides (aPL), ainsi que le dysfonctionnement endothélial.

Le syndrome des antiphospholipides (APS) est une maladie auto-immune provoquant un phénotype thrombotique. Il s'agit d'une thrombophilie acquise. Dans la population générale, la prévalence des anticorps antiphospholipides est d'environ 0,5 % ; cette prévalence est loin d'être rare en hémodialyse, puisqu'elle représente jusqu'à 37 % chez les patients dialysés. Dans une étude rétrospective réalisée au CHU Brugmann en 2023, sur 115 patients atteints de FAV et chez lesquels des dosages d'aPL étaient disponibles, la prévalence de positivité persistante (2 dosages positifs espacés de plus de 12 semaines) était de 21 %.

Fait intéressant, un tiers de la cohorte présentait un profil d’anticorps ne permettant pas de les classer selon les critères de classification en vigueur. Ce groupe correspond aux patients ayant reçu une seule dose positive, soit non ré-contrôlée, soit ré-contrôlée négative. Ce groupe s'appelait Fluctuant. Ce groupe fluctuant a été associé à des complications de fistule artérioveineuse dans une étude de 2019.

Le dysfonctionnement endothélial est également impliqué dans la physiopathologie du SAPL. En pratique clinique, le test de « dilatation médiée par le flux » (FMD) permet d'évaluer le dysfonctionnement endothélial in vivo. Il s'agit du phénomène d'hyperémie post-occlusive qui est principalement liée au NO et à la vasodilatation endothélium-dépendante. Dans l'artère brachiale, le NO est le seul médiateur de la fièvre aphteuse. Un dysfonctionnement endothélial selon la fièvre aphteuse a été décrit dans des populations atteintes d'insuffisance rénale chronique avancée, ainsi que chez des patients atteints de maladies cardiovasculaires. Les patients hémodialysés présentant un retard/une absence de maturation de la fistule artérioveineuse ont plus de fièvre aphteuse pathologique que les patients dialysés sans problèmes de fistule. Cependant, le rôle additif de l’aPL dans cette population différente n’a pas été étudié en termes de dysfonctionnement endothélial dû à la fièvre aphteuse.

L'objectif de cette étude est d'évaluer le poids de la biologie des antiphospholipides sur le dysfonctionnement endothélial chez les patients hémodialysés, à l'aide du test FMD.

1. Comparez le dysfonctionnement endothélial par fièvre aphteuse selon le stade de la maladie rénale chronique et par rapport à un groupe témoin sans maladie rénale chronique.
2. Caractériser la fièvre aphteuse pré ou post dialyse et selon la durée de la période inter-dialytique longue (par exemple entre jeudi et dimanche) vs courte (entre mardi et jeudi).
3. Évaluer la relation entre le dysfonctionnement endothélial selon la fièvre aphteuse, la positivité de l'aPL et les complications de la fistule artérioveineuse chez les patients hémodialysés.
4. Évaluer les facteurs de risque associés au dysfonctionnement endothélial selon la fièvre aphteuse, et évaluer notamment l'impact des anticorps antiphospholipides.
5. Évaluer la corrélation entre le dysfonctionnement endothélial selon la fièvre aphteuse et d'autres marqueurs du dysfonctionnement endothélial (NO urinaire et métabolites du NO urinaire, PGI2, endothéline, PGH2).