Evaluación de la disfunción endotelial mediante la prueba de "dilatación mediada por flujo" en una población de pacientes con insuficiencia renal crónica en diferentes etapas y evaluación del papel de los anticuerpos antifosfolípidos

El endotelio vascular es un órgano en sí mismo que desempeña, entre otras cosas, un papel primordial en el control del tono vascular. Este tono vascular está asegurado por mediadores prodilatadores (óxido nítrico (NO), prostaciclinas (PGI2)) o vasoconstrictores (endotelina, tromboxano A2 o PGH2). La acumulación de toxinas urémicas en la enfermedad renal crónica (ERC) es un factor bien conocido. en la disfunción endotelial, a menudo asociada con un mayor riesgo cardiovascular. Esta asociación también está presente en la enfermedad renal crónica terminal caracterizada por la necesidad de recurrir a una técnica de depuración extrarrenal (hemodiálisis (HD) en centro, hemodiálisis domiciliaria diaria (HDQ), diálisis peritoneal) o recurrir al trasplante renal.

Para que la HD sea eficaz, es fundamental que el caudal sanguíneo que pasa por el dializador sea superior a 300 ml/min. Este imperativo requiere que cualquier paciente en hemodiálisis tenga un acceso vascular específico (catéter de diálisis o fístula arteriovenosa (FAV)) para asegurar estos flujos. El acceso vascular de elección es la fístula arteriovenosa, porque se asocia con un menor riesgo de infección y menor morbimortalidad. Realizar una fístula arteriovenosa consiste en crear quirúrgicamente una anastomosis entre una vena y una arteria.

Las complicaciones de la fístula arteriovenosa son comunes. La maduración de la fístula arteriovenosa puede retrasarse (retraso de la maduración) o incluso no existir. Las venas de drenaje y/o anastomosis también pueden ser el sitio de estenosis o trombosis. La fisiopatología de estas complicaciones es compleja y multifactorial. Entre los factores de riesgo para estas complicaciones (retraso o ausencia de la maduración, trombosis de estenosis), se puede citar la positividad de los anticuerpos antifosfolípidos (aPL), así como la disfunción endotelial.

El síndrome antifosfolípido (SAF) es una enfermedad autoinmune que causa un fenotipo trombótico. Esta es una trombofilia adquirida. En la población general, la prevalencia de anticuerpos antifosfolípidos ronda el 0,5%; esta prevalencia dista mucho de ser rara en hemodiálisis, ya que representa hasta el 37% en pacientes en diálisis. En un estudio retrospectivo realizado en el Hospital Universitario Brugmann en 2023, en 115 pacientes con FAV y en los que se disponía de dosis de aPL, la prevalencia de positividad persistente (2 dosis positivas espaciadas más de 12 semanas) fue del 21%.

Curiosamente, un tercio de la cohorte presentó un perfil de anticuerpos que no permitía clasificarlos según los criterios de clasificación vigentes. Este grupo corresponde a pacientes con una única dosis positiva, ya sea no recontrolada o recontrolada negativa. Este grupo se llamó Fluctuante. Este grupo fluctuante se asoció con complicaciones de la fístula arteriovenosa en un estudio de 2019.

La disfunción endotelial también está implicada en la fisiopatología del SAF. En la práctica clínica, la prueba de "dilatación mediada por flujo" (FMD) permite evaluar la disfunción endotelial in vivo. Se trata del fenómeno de hiperemia postoclusiva que está principalmente relacionado con el NO y la vasodilatación dependiente del endotelio. En la arteria braquial, el NO es el único mediador de la fiebre aftosa. La disfunción endotelial según la fiebre aftosa se ha descrito en poblaciones con enfermedad renal crónica avanzada, así como en pacientes con enfermedades cardiovasculares. Los pacientes en hemodiálisis con retraso o ausencia de maduración de la fístula arteriovenosa tienen más DFM patológica en comparación con los pacientes en diálisis sin problemas de fístula. Sin embargo, el papel aditivo de los aPL en esta población diferente no se ha estudiado en términos de disfunción endotelial por fiebre aftosa.

El objetivo de este estudio es evaluar el peso de la biología de los antifosfolípidos sobre la disfunción endotelial en pacientes en hemodiálisis, mediante la prueba de fiebre aftosa.

1. Comparar la disfunción endotelial por fiebre aftosa según el estadio de la enfermedad renal crónica y en comparación con un grupo control sin enfermedad renal crónica.
2. Caracterizar la DFM pre o post diálisis y según la duración del período interdialítico largo (por ejemplo entre jueves y domingo) versus corto (entre martes y jueves).
3. Evaluar la relación entre disfunción endotelial según DMF, positividad de aPL y complicaciones de la fístula arteriovenosa en pacientes en hemodiálisis.
4. Evaluar los factores de riesgo asociados a la disfunción endotelial según la fiebre aftosa y, en particular, evaluar el impacto de los anticuerpos antifosfolípidos.
5. Evaluar la correlación entre la disfunción endotelial según la fiebre aftosa y otros marcadores de disfunción endotelial (NO urinario y metabolitos del NO urinario, PGI2, endotelina, PGH2).