Оценка эндотелиальной дисфункции с помощью теста «Поток-опосредованной дилатации» в популяции больных хронической почечной недостаточностью на разных стадиях и оценка роли антифосфолипидных антител

Сосудистый эндотелий является самостоятельным органом, играющим, среди прочего, первостепенную роль в контроле сосудистого тонуса. Этот сосудистый тонус обеспечивается продилататорными медиаторами (оксид азота (NO), простациклины (PGI2)) или вазоконстрикторами (эндотелин, тромбоксан А2 или PGH2). Накопление уремического токсина при хронической болезни почек (ХБП) является хорошо известным фактором. при эндотелиальной дисфункции, часто связанной с более высоким сердечно-сосудистым риском. Эта связь также присутствует при терминальной хронической болезни почек, характеризующейся необходимостью прибегнуть к методу внепочечной очистки (центральный гемодиализ (HD), ежедневный домашний гемодиализ (HDQ), перитонеальный диализ) или прибегнуть к трансплантации почки.

Для того чтобы ГД была эффективной, важно, чтобы скорость кровотока, проходящего через диализатор, превышала 300 мл/мин. Этот императив требует, чтобы у любого пациента, находящегося на гемодиализе, был специальный сосудистый доступ (диализный катетер или артериовенозная фистула (АВФ)) для обеспечения такой скорости потока. Сосудистым доступом выбора является артериовенозная фистула, поскольку она связана с меньшим риском инфицирования и меньшей заболеваемостью и смертностью. Создание артериовенозной фистулы заключается в хирургическом создании анастомоза между веной и артерией.

Осложнения артериовенозной фистулы встречаются часто. Созревание артериовенозной фистулы может задерживаться (задержка созревания) или даже отсутствовать. Дренажные вены и/или анастомозы также могут быть местом стеноза или тромбоза. Патофизиология этих осложнений сложна и многофакторна. Среди факторов риска этих осложнений (задержка или отсутствие созревания, стеноз-тромбоз) можно назвать положительную реакцию антифосфолипидных антител (АФА), а также эндотелиальную дисфункцию.

Антифосфолипидный синдром (АФС) – аутоиммунное заболевание, вызывающее тромботический фенотип. Это приобретенная тромбофилия. В общей популяции распространенность антифосфолипидных антител составляет около 0,5%; эта распространенность далеко не редка при гемодиализе, поскольку у диализных пациентов она составляет до 37%. В ретроспективном исследовании, проведенном в Университетской больнице Бругмана в 2023 году у 115 пациентов с АВФ, у которых были доступны дозы АФЛ, распространенность стойкой положительной реакции (2 положительные дозы с интервалом более 12 недель) составила 21%.

Интересно, что треть когорты представила профиль антител, который не позволял их классифицировать в соответствии с действующими классификационными критериями. Эта группа соответствует пациентам с однократной положительной дозой, либо неконтролируемой, либо повторно контролируемой отрицательной. Эта группа называлась «Флуктуирующая». В исследовании 2019 года эта колеблющаяся группа была связана с осложнениями артериовенозных фистул.

Эндотелиальная дисфункция также участвует в патофизиологии АФС. В клинической практике тест «потоковой дилатации» (FMD) позволяет оценить эндотелиальную дисфункцию in vivo. Он включает в себя явление постокклюзионной гиперемии, которая в основном связана с NO и эндотелий-зависимой вазодилатации. В плечевой артерии NO является единственным медиатором ящура. Эндотелиальная дисфункция при ФМД описана в популяциях с далеко зашедшей хронической болезнью почек, а также у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Пациенты на гемодиализе с задержкой/отсутствием созревания артериовенозных фистул имеют больше патологических ящуров по сравнению с пациентами на диализе без проблем со свищами. Однако аддитивная роль аФЛ в этой различной популяции не изучалась с точки зрения эндотелиальной дисфункции, вызванной ящуром.

Целью данного исследования является оценка влияния антифосфолипидной биологии на эндотелиальную дисфункцию у пациентов, находящихся на гемодиализе, с использованием теста на ящур.

1. Сравните эндотелиальную дисфункцию при ящуре в зависимости от стадии хронической болезни почек и в контрольной группе без хронической болезни почек.
2. Охарактеризуйте ящур до или после диализа, а также в зависимости от продолжительности длительного (например, между четвергом и воскресеньем) и короткого (между вторником и четвергом) междиализного периода.
3. Оценить связь между эндотелиальной дисфункцией по данным FMD, положительностью aPL и осложнениями артериовенозной фистулы у пациентов, находящихся на гемодиализе.
4. Оценить факторы риска, связанные с эндотелиальной дисфункцией по данным FMD, и в частности оценить влияние антифосфолипидных антител.
5. Оценить корреляцию между эндотелиальной дисфункцией по данным ФМД и другими маркерами эндотелиальной дисфункции (мочевой NO и метаболитами мочевого NO, PGI2, эндотелином, PGH2).