Valutazione della disfunzione endoteliale mediante il test della "dilatazione mediata dal flusso" in una popolazione di pazienti con insufficienza renale cronica in diversi stadi e valutazione del ruolo degli anticorpi antifosfolipidi

L'endotelio vascolare è un organo a sé stante, che svolge, tra l'altro, un ruolo primordiale nel controllo del tono vascolare. Questo tono vascolare è assicurato da mediatori pro-dilatatori (ossido nitrico (NO), prostacicline (PGI2)) o vasocostrittori (endotelina, trombossano A2 o PGH2). L'accumulo di tossine uremiche nella malattia renale cronica (IRC) è un fattore ben noto nella disfunzione endoteliale, spesso associata a un rischio cardiovascolare più elevato. Questa associazione è presente anche per la malattia renale cronica terminale caratterizzata dalla necessità di ricorrere a una tecnica di purificazione extra-renale (emodialisi in centro (HD), emodialisi giornaliera domiciliare (HDQ), dialisi peritoneale) o di ricorrere al trapianto renale.

Affinché la HD sia efficace, è essenziale che la velocità del flusso sanguigno che passa attraverso il dializzatore sia superiore a 300 ml/min. Questo imperativo richiede che ogni paziente in emodialisi abbia un accesso vascolare specifico (catetere per dialisi o fistola artero-venosa (AVF)) per garantire queste velocità di flusso. L'accesso vascolare di scelta è la fistola artero-venosa, perché è associata ad un minor rischio di infezione e ad una minore morbilità e mortalità. Realizzare una fistola artero-venosa consiste nel creare chirurgicamente un'anastomosi tra una vena ed un'arteria.

Le complicanze della fistola artero-venosa sono comuni. La maturazione della fistola artero-venosa può essere ritardata (ritardo di maturazione) o addirittura assente. Anche le vene di drenaggio e/o le anastomosi possono essere sede di stenosi o trombosi. La fisiopatologia di queste complicanze è complessa e multifattoriale. Tra i fattori di rischio per queste complicanze (ritardo o mancata maturazione, stenosi trombotica) si può citare la positività degli anticorpi antifosfolipidi (aPL) e la disfunzione endoteliale.

La sindrome da antifosfolipidi (APS) è una malattia autoimmune che causa un fenotipo trombotico. Questa è una trombofilia acquisita. Nella popolazione generale la prevalenza degli anticorpi antifosfolipidi è attorno allo 0,5%; questa prevalenza è tutt'altro che rara in emodialisi, poiché rappresenta fino al 37% nei pazienti in dialisi. In uno studio retrospettivo condotto presso l'Ospedale Universitario di Brugmann nel 2023, su 115 pazienti con AVF e in cui erano disponibili dosaggi di aPL, la prevalenza di positività persistente (2 dosaggi positivi distanziati di più di 12 settimane l'uno dall'altro) è stata del 21%.

È interessante notare che un terzo della coorte presentava un profilo anticorpale che non consentiva di classificarli secondo i criteri di classificazione in vigore. Questo gruppo corrisponde a pazienti con un singolo dosaggio positivo, non ricontrollato o ricontrollato negativo. Questo gruppo si chiamava Fluttuante. Questo gruppo fluttuante è stato associato a complicanze della fistola artero-venosa in uno studio del 2019.

Anche la disfunzione endoteliale è implicata nella fisiopatologia dell’APS. Nella pratica clinica, il test della “dilatazione flusso mediata” (FMD) consente di valutare la disfunzione endoteliale in vivo. Si tratta del fenomeno dell'iperemia post-occlusiva legato principalmente all'NO e alla vasodilatazione endotelio-dipendente. Nell'arteria brachiale, l'NO è l'unico mediatore dell'afta epizootica. La disfunzione endoteliale secondo la FMD è stata descritta in popolazioni con malattia renale cronica avanzata, nonché in pazienti con malattie cardiovascolari. I pazienti in emodialisi con ritardata/assenza di maturazione della fistola artero-venosa presentano più malattie patologiche dell'afta epizootica rispetto ai pazienti in dialisi senza problemi di fistola. Tuttavia, il ruolo additivo degli aPL in questa diversa popolazione non è stato studiato in termini di disfunzione endoteliale da FMD.

L'obiettivo di questo studio è valutare il peso della biologia degli antifosfolipidi sulla disfunzione endoteliale nei pazienti in emodialisi, utilizzando il test dell'afta epizootica.

1. Confrontare la disfunzione endoteliale mediante FMD in base allo stadio della malattia renale cronica e rispetto a un gruppo di controllo senza malattia renale cronica.
2. Caratterizzare l'afta epizootica pre o post dialisi e in base alla durata del periodo interdialitico lungo (ad esempio tra giovedì e domenica) e breve (tra martedì e giovedì).
3. Valutare la relazione tra disfunzione endoteliale secondo FMD, positività aPL e complicanze della fistola artero-venosa nei pazienti in emodialisi.
4. Valutare i fattori di rischio associati alla disfunzione endoteliale secondo la FMD, e in particolare valutare l'impatto degli anticorpi antifosfolipidi.
5. Valutare la correlazione tra disfunzione endoteliale secondo la FMD e altri marcatori di disfunzione endoteliale (NO urinario e metaboliti dell'NO urinario, PGI2, endotelina, PGH2).