Hodnocení endoteliální dysfunkce pomocí testu "Flow Mediated Dilation" u populace pacientů s chronickým renálním selháním v různých stádiích a hodnocení role antifosfolipidových protilátek

Cévní endotel je orgán sám o sobě, který hraje mimo jiné primordiální roli v řízení vaskulárního tonu. Tento vaskulární tonus zajišťují pro-dilatační mediátory (oxid dusnatý (NO), prostacykliny (PGI2)) nebo vazokonstriktory (endotelin, tromboxan A2 nebo PGH2). Akumulace uremických toxinů u chronického onemocnění ledvin (CKD) je dobře známým faktorem u endoteliální dysfunkce, často spojené s vyšším kardiovaskulárním rizikem. Tato souvislost je přítomna také u terminálního chronického onemocnění ledvin charakterizované potřebou uchýlit se k extrarenální purifikační technice (in-centre hemodialýza (HD), denní domácí hemodialýza (HDQ), peritoneální dialýza) nebo se uchýlit k transplantaci ledvin.

Aby byla HD účinná, je nezbytné, aby rychlost průtoku krve procházející dialyzátorem byla větší než 300 ml/min. Tento imperativ vyžaduje, aby každý hemodialyzovaný pacient měl specifický cévní přístup (dialyzační katétr nebo arteriovenózní píštěl (AVF)), aby byly zajištěny tyto průtoky. Cévním přístupem volby je arteriovenózní píštěl, protože je spojena s nižším rizikem infekce a nižší morbiditou a mortalitou. Vytvoření arteriovenózní píštěle spočívá v chirurgickém vytvoření anastomózy mezi žílou a tepnou.

Časté jsou komplikace arteriovenózní píštěle. Zrání arteriovenózní píštěle může být opožděné (zpoždění zrání) nebo dokonce chybí. Místem stenózy nebo trombózy mohou být také drenážní žíly a/nebo anastomózy. Patofyziologie těchto komplikací je komplexní a multifaktoriální. Mezi rizikové faktory těchto komplikací (zpoždění nebo absence maturace, trombóza stenózy) lze uvést pozitivitu antifosfolipidových protilátek (aPL) a také endoteliální dysfunkci.

Antifosfolipidový syndrom (APS) je autoimunitní onemocnění způsobující trombotický fenotyp. Jedná se o získanou trombofilii. V běžné populaci se prevalence antifosfolipidových protilátek pohybuje kolem 0,5 %; tato prevalence není u hemodialýzy zdaleka vzácná, protože u dialyzovaných pacientů představuje až 37 %. V retrospektivní studii provedené ve Fakultní nemocnici Brugmann v roce 2023 na 115 pacientech s AVF, u kterých byly dostupné dávky aPL, byla prevalence přetrvávající pozitivity (2 pozitivní dávky s odstupem více než 12 týdnů) 21 %.

Je zajímavé, že třetina kohorty prezentovala profil protilátek, který neumožňoval jejich klasifikaci podle platných klasifikačních kritérií. Tato skupina odpovídá pacientům s jednou pozitivní dávkou, buď nerekontrolovanou nebo rekontrolovanou negativní. Tato skupina se jmenovala Fluctuating. Tato fluktuující skupina byla ve studii z roku 2019 spojena s komplikacemi arteriovenózní píštěle.

Endoteliální dysfunkce se také podílí na patofyziologii APS. V klinické praxi umožňuje test „flow mediated dilation“ (FMD) hodnotit endoteliální dysfunkci in vivo. Zahrnuje fenomén postokluzivní hyperémie, která je spojena hlavně s NO a endotelem dependentní vazodilatací. V brachiální tepně je NO jediným mediátorem FMD. Endotelová dysfunkce podle FMD byla popsána u populací s pokročilým chronickým onemocněním ledvin a také u pacientů s kardiovaskulárním onemocněním. Hemodialyzovaní pacienti s opožděným/nepřítomným zráním arteriovenózní píštěle mají více patologických FMD ve srovnání s dialyzovanými pacienty bez problémů s píštělí. Aditivní role aPL v této odlišné populaci však nebyla studována z hlediska endoteliální dysfunkce způsobená FMD.

Cílem této studie je zhodnotit váhu antifosfolipidové biologie na endoteliální dysfunkci u hemodialyzovaných pacientů pomocí testu FMD.

1. Porovnejte endoteliální dysfunkci pomocí FMD podle stadia chronického onemocnění ledvin a v porovnání s kontrolní skupinou bez chronického onemocnění ledvin.
2. Charakterizujte FMD před dialýzou nebo po dialýze a podle délky dlouhého (například mezi čtvrtkem a nedělí) vs. krátkého (mezi úterým a čtvrtkem) interdialytického období.
3. Zhodnoťte vztah mezi endoteliální dysfunkcí dle FMD, pozitivitou aPL a komplikacemi arteriovenózní píštěle u hemodialyzovaných pacientů.
4. Zhodnotit rizikové faktory spojené s endoteliální dysfunkcí dle FMD a zejména zhodnotit vliv antifosfolipidových protilátek.
5. Zhodnoťte korelaci mezi endoteliální dysfunkcí dle FMD a dalšími markery endoteliální dysfunkce (močový NO a metabolity močového NO, PGI2, endotelin, PGH2).