Ocena dysfunkcji śródbłonka za pomocą testu „rozszerzania za pośrednictwem przepływu” w populacji pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek na różnych etapach oraz ocena roli przeciwciał antyfosfolipidowych

Śródbłonek naczyniowy jest odrębnym narządem, odgrywającym między innymi podstawową rolę w kontroli napięcia naczyniowego. To napięcie naczyniowe zapewniają mediatory pro-rozszerzające (tlenek azotu (NO), prostacykliny (PGI2)) lub środki zwężające naczynia (endotelina, tromboksan A2 lub PGH2). Akumulacja toksyn mocznicowych w przewlekłej chorobie nerek (CKD) jest dobrze znanym czynnikiem w dysfunkcji śródbłonka, często związanej z większym ryzykiem sercowo-naczyniowym. Zależność ta występuje również w przypadku terminalnej przewlekłej choroby nerek, charakteryzującej się koniecznością zastosowania pozanerkowej techniki oczyszczania (hemodializa centralna (HD), codzienna hemodializa domowa (HDQ), dializa otrzewnowa) lub zastosowania przeszczepu nerki.

Aby HD była skuteczna, istotne jest, aby natężenie przepływu krwi przechodzącej przez dializator było większe niż 300 ml/min. Wymaga to, aby każdy pacjent poddawany hemodializie miał określony dostęp naczyniowy (cewnik dializacyjny lub przetoka tętniczo-żylna (AVF)) w celu zapewnienia takiego natężenia przepływu. Dostępem naczyniowym z wyboru jest przetoka tętniczo-żylna, gdyż wiąże się z mniejszym ryzykiem infekcji oraz mniejszą zachorowalnością i śmiertelnością. Wykonanie przetoki tętniczo-żylnej polega na chirurgicznym wykonaniu zespolenia żyły z tętnicą.

Powikłania przetoki tętniczo-żylnej są częste. Dojrzewanie przetoki tętniczo-żylnej może być opóźnione (opóźnienie dojrzewania) lub nawet nie występować. Żyły drenażowe i/lub zespolenia mogą być również miejscem zwężenia lub zakrzepicy. Patofizjologia tych powikłań jest złożona i wieloczynnikowa. Wśród czynników ryzyka tych powikłań (opóźnienie lub brak dojrzewania, zakrzepica zwężeniowa) można wymienić obecność przeciwciał antyfosfolipidowych (aPL) oraz dysfunkcję śródbłonka.

Zespół antyfosfolipidowy (APS) jest chorobą autoimmunologiczną powodującą fenotyp zakrzepowy. Jest to trombofilia nabyta. W populacji ogólnej częstość występowania przeciwciał antyfosfolipidowych wynosi około 0,5%; częstość ta nie jest wcale rzadka w przypadku hemodializ, gdyż u pacjentów dializowanych stanowi aż 37%. W retrospektywnym badaniu przeprowadzonym w szpitalu uniwersyteckim Brugmann w 2023 r. z udziałem 115 pacjentów z AVF, u których dostępne były dawki aPL, częstość występowania trwałego wyniku dodatniego (2 dodatnie dawki w odstępie ponad 12 tygodni) wynosiła 21%.

Co ciekawe, jedna trzecia kohorty miała profil przeciwciał uniemożliwiający ich klasyfikację według obowiązujących kryteriów klasyfikacyjnych. Grupa ta odpowiada pacjentom z pojedynczą pozytywną dawką, albo niepoddaną ponownej kontroli, albo ponownie kontrolowaną, ujemną. Grupę tę nazwano Fluktuacją. W badaniu z 2019 roku tę zmienną grupę powiązano z powikłaniami przetoki tętniczo-żylnej.

Dysfunkcja śródbłonka jest również powiązana z patofizjologią APS. W praktyce klinicznej test „rozszerzania za pośrednictwem przepływu” (FMD) umożliwia ocenę dysfunkcji śródbłonka in vivo. Polega na zjawisku przekrwienia pookluzyjnego, które jest związane głównie z NO i rozszerzeniem naczyń zależnym od śródbłonka. W tętnicy ramiennej NO jest jedynym mediatorem FMD. Dysfunkcję śródbłonka według FMD opisano w populacjach z zaawansowaną przewlekłą chorobą nerek, a także u pacjentów z chorobami układu krążenia. U pacjentów hemodializowanych z opóźnionym/brakem dojrzewania przetoki tętniczo-żylnej występuje więcej patologicznych FMD w porównaniu z pacjentami dializowanymi bez problemów z przetokami. Jednakże addytywna rola aPL w tej różnej populacji nie była badana pod kątem dysfunkcji śródbłonka w badaniu FMD.

Celem pracy jest ocena wpływu biologii antyfosfolipidów na dysfunkcję śródbłonka u pacjentów poddawanych hemodializie za pomocą testu FMD.

1. Porównaj dysfunkcję śródbłonka według FMD w zależności od stopnia zaawansowania przewlekłej choroby nerek i w porównaniu z grupą kontrolną bez przewlekłej choroby nerek.
2. Scharakteryzować FMD przed lub po dializie oraz według czasu trwania długiego (np. od czwartku do niedzieli) vs. krótkiego (od wtorku do czwartku) okresu między dializami.
3. Ocena związku pomiędzy dysfunkcją śródbłonka według FMD, dodatnim wynikiem aPL i powikłaniami przetoki tętniczo-żylnej u pacjentów poddawanych hemodializie.
4. Ocenić czynniki ryzyka związane z dysfunkcją śródbłonka według FMD, a w szczególności ocenić wpływ przeciwciał antyfosfolipidowych.
5. Ocenić korelację pomiędzy dysfunkcją śródbłonka według FMD a innymi markerami dysfunkcji śródbłonka (NO w moczu i metabolity NO w moczu, PGI2, endotelina, PGH2).