Étude du dysfonctionnement microvasculaire, du CFR et de l'effet cardioprotecteur de l'administration précoce d'esmolol dans l'IM (ESMO-VASCMI)

Justification de l'étude : évaluer la pertinence clinique et pronostique du dysfonctionnement microvasculaire, de la réserve de flux coronarien et des effets cardioprotecteurs de l'administration iv d'esmolol chez les patients présentant un infarctus du myocarde.

Sous-étude de l'administration précoce d'esmolol : à l'admission, les patients subiront un ECG et une échocardiographie dans un service de soins intensifs, selon la pratique clinique standard. Les patients éligibles ayant signé le formulaire de consentement éclairé seront randomisés 1:1 par un logiciel approprié. Dans le bras esmolol, la perfusion commencera immédiatement à l'admission en même temps que le traitement initial conventionnel. Les procédures d'étude seront effectuées parallèlement à la préparation du patient pour le laboratoire de cathétérisme et au transport pour l'ICP primaire, sans aucun délai jusqu'au laboratoire de cathétérisme. Pendant l'hospitalisation, une IRM cardiaque sera réalisée avec rehaussement de contraste à l'aide d'un scanner IRM ultraconducteur avec une intensité de champ magnétique de 1,5 T (Siemens Avanto). Les éléments suivants seront réalisés sans rehaussement de contraste :

• imagerie ciné IRM en vues standard (vues à 2 et 4 chambres grand axe, axe court VG) mesurant le volume diastolique de l'extrémité du ventricule gauche (VG ED), le volume systolique de l'extrémité du ventricule gauche (VG ESV), la FE VG, l'anomalie de mouvement de la paroi régionale à travers 17 segments BT ;
• Images pondérées Т2 (T2WI) utilisant les mêmes vues pour évaluer l'œdème du myocarde (élévation de l'intensité du signal plus de 2 fois par rapport au myocarde normal).

Pour l'amélioration du contraste, un agent de contraste à base de gadolinium sera utilisé (gadobutrol, Bayer) à la dose de 0,15 mmol/kg de poids corporel. Les éléments suivants seront réalisés avec rehaussement de contraste :

• prise de contraste précoce (2 minutes après l'administration intraveineuse du produit de contraste) ;
• prise de contraste retardée (10 à 20 minutes après l'administration intraveineuse du produit de contraste).

Les zones présentant une amélioration du contraste seront évaluées comme zones de lésion myocardique aiguë ou chronique (en présence d'œdème, selon les résultats T2WI).

Sous-étude portant sur la physiologie coronarienne. Cette sous-étude devrait inclure 200 patients atteints d'IM et de maladie coronarienne multivasculaire qui se révéleront sur l'ICP (réalisée pour l'IRA) pour avoir des lésions avec une sténose de diamètre de 50 à 85 % dans d'autres artères.

Pendant l'hospitalisation pour le traitement d'un AMI et l'évaluation diagnostique des patients sera effectuée conformément aux directives de pratique clinique en vigueur. Tous les patients inscrits à l'étude subiront une ICP avec stenting IRA. Dans le groupe STEMI, 50 patients hémodynamiquement stables après ICP primaire subiront des mesures invasives des paramètres hémodynamiques coronariens : rapport sans onde instantané, Pd/Pa, FFR avec administration de papavérine à la fois dans l'IRA et dans le non-IRA (mesures FFR avec administration de papavérine ne sera effectué que chez des patients sans contre-indications à de telles administrations [tel que formulé pour les patients atteints d'IAM comme critère d'exclusion distinct]). Pendant l'hospitalisation, ces 50 patients subiront une IRM cardiaque avec amélioration du contraste IV pour évaluer l'OMV, au-delà des évaluations de routine.

150 autres patients inscrits à l'étude (50 avec STEMI et 100 avec NSTEMI) lors de leur première hospitalisation pour AMI ne subiront que des évaluations de routine et des procédures de traitement conformément aux directives de pratique clinique. Dans 30 à 40 jours après l'IM, les patients seront à nouveau hospitalisés. Au cours de leur deuxième hospitalisation, les patients subiront une imagerie de perfusion myocardique SPECT d'effort ou une échocardiographie d'effort avec effort physique ou perfusion d'ATP, avec mesure du CFR, sauf contre-indication. Tous les patients subiront une coronarographie de suivi avec mesure invasive des paramètres hémodynamiques coronariens en non-IRA, accompagnée d'une évaluation des résultats de la pose du stent IRA (rapport instantané sans onde, Pd/Pa, sauf contre-indication - FFR avec administration de papavérine, etc. ). Si un stent non-IRA est indiqué, ICP avec réévaluation invasive ultérieure des paramètres hémodynamiques coronariens. La valeur du CFR dans les bassins des artères coronaires sera calculée sur la base de la reconstruction tridimensionnelle des artères coronaires et des mesures de pression intracoronaire avant et après la pose du stent. Dans le sous-groupe de patients ayant subi des mesures des paramètres hémodynamiques coronariens en situation aiguë, des mesures de suivi des paramètres hémodynamiques coronariens seront effectuées. Par la suite, la relation sera évaluée entre les mesures invasives des paramètres hémodynamiques coronariens et la présence de MVO. De plus, les résultats des tests d'effort seront comparés aux mesures invasives des paramètres hémodynamiques coronariens. Les patients démontrant une réduction du CFR lors d'une échocardiographie d'effort avec perfusion d'ATP seront invités à répéter un test d'effort dans le mois suivant la pose du stent, lors d'une hospitalisation ou lors d'une visite ambulatoire dans le mois suivant la sortie de l'hôpital.