Badanie dysfunkcji mikrokrążenia, CFR i kardioprotekcyjnego wpływu wczesnego podania esmololu w zawale serca (ESMO-VASCMI)

Uzasadnienie badania: ocena klinicznego i prognostycznego znaczenia dysfunkcji mikrokrążenia, rezerwy przepływu wieńcowego i kardioprotekcyjnego wpływu dożylnego podawania esmololu u pacjentów z zawałem mięśnia sercowego.

Badanie uzupełniające wczesne podanie esmololu: Przy przyjęciu pacjenci zostaną poddani badaniu EKG i echokardiografii na oddziale intensywnej terapii, zgodnie ze standardową praktyką kliniczną. Kwalifikujący się pacjenci, którzy podpisali formularz świadomej zgody, zostaną losowo przydzieleni w proporcji 1:1 za pomocą odpowiedniego oprogramowania. W grupie otrzymującej esmolol infuzja rozpocznie się natychmiast po przyjęciu, jednocześnie z konwencjonalnym leczeniem wstępnym. Procedury badawcze będą wykonywane równolegle z przygotowaniem pacjenta do laboratorium cewnikowania i transportem na pierwotną PCI, bez żadnych opóźnień w czasie do laboratorium cewnikowania. W trakcie hospitalizacji zostanie wykonany rezonans magnetyczny serca ze wzmocnieniem kontrastowym przy użyciu ultraprzewodzącego skanera MRI o natężeniu pola magnetycznego 1,5 T (Siemens Avanto). Następujące elementy zostaną wykonane bez wzmocnienia kontrastu:

• obrazowanie cine MRI w projekcjach standardowych (projekcje 2- i 4-jamowe w osi długiej, oś krótka LV) pomiar objętości końcoworozkurczowej lewej komory (LV EDV), objętości końcowoskurczowej lewej komory (LV ESV), LV EF, regionalne zaburzenia kurczliwości ścian w poprzek 17 segmentów nn;
• Obrazy ważone Т2 (T2WI) wykorzystujące te same widoki do oceny obrzęku mięśnia sercowego (ponad 2-krotne zwiększenie intensywności sygnału w porównaniu z prawidłowym mięśniem sercowym).

W celu wzmocnienia kontrastu stosowany będzie środek kontrastowy na bazie gadolinu (gadobutrol, Bayer) w dawce 0,15 mmol/kg masy ciała. Następujące elementy zostaną wykonane ze wzmocnieniem kontrastu:

• wczesne wzmocnienie kontrastowe (2 minuty po dożylnym podaniu środka kontrastowego);
• opóźnione wzmocnienie kontrastu (10 - 20 minut po dożylnym podaniu środka kontrastowego).

Obszary wykazujące wzmocnienie kontrastowe zostaną ocenione jako obszary ostrego lub przewlekłego uszkodzenia mięśnia sercowego (w czasie występowania obrzęku, zgodnie z wynikami T2WI).

Badanie dodatkowe badające fizjologię naczyń wieńcowych. Oczekuje się, że badanie to obejmie 200 pacjentów z zawałem serca i wielonaczyniową chorobą wieńcową, u których podczas PCI (wykonanej dla IRA) zostaną wykryte zmiany o zwężeniu średnicy wynoszącym 50–85% w innych tętnicach.

Podczas hospitalizacji z powodu AMI leczenie i diagnostyka pacjentów będą prowadzone zgodnie z aktualnymi wytycznymi praktyki klinicznej. Wszyscy pacjenci włączeni do badania zostaną poddani PCI ze stentowaniem IRA. W grupie STEMI u 50 pacjentów stabilnych hemodynamicznie po pierwotnej PCI zostanie poddanych inwazyjnym pomiarom parametrów hemodynamicznych naczyń wieńcowych: chwilowego współczynnika wolnych fal, Pd/Pa, FFR z podaniem papaweryny zarówno do IRA, jak i do nie-IRA (pomiary FFR z podaniem papaweryny będzie wykonywane wyłącznie u pacjentów bez przeciwwskazań do takiego podawania [w brzmieniu dla pacjentów z AMI jako odrębne kryterium wykluczenia]). Podczas hospitalizacji tych 50 pacjentów zostanie poddanych rezonansowi magnetycznemu serca ze wzmocnieniem kontrastowym dożylnym w celu oceny MVO poza rutynowymi ocenami.

Pozostałych 150 pacjentów włączonych do badania (50 ze STEMI i 100 z NSTEMI) podczas pierwszej hospitalizacji z powodu AMI zostanie poddanych wyłącznie rutynowym ocenom i procedurom leczenia zgodnie z wytycznymi praktyki klinicznej. W ciągu 30-40 dni po zawale pacjenci będą ponownie hospitalizowani. Podczas drugiej hospitalizacji pacjenci zostaną poddani badaniu wysiłkowemu obrazowania perfuzji mięśnia sercowego metodą SPECT lub echokardiografii wysiłkowej podczas wysiłku fizycznego lub wlewu ATP, z pomiarem CFR, jeśli nie ma przeciwwskazań. Wszyscy pacjenci zostaną poddani kontrolnej koronarografii z inwazyjnym pomiarem parametrów hemodynamicznych naczyń wieńcowych u pacjentów bez IRA, której towarzyszyć będzie ocena wyników wszczepienia stentu IRA (natychmiastowy współczynnik bezfali, Pd/Pa, jeśli nie ma przeciwwskazań – FFR z podaniem papaweryny itp.). ). Jeśli wskazane jest stentowanie inne niż IRA, PCI z późniejszą inwazyjną ponowną oceną parametrów hemodynamicznych naczyń wieńcowych. Wartość CFR w basenach tętnic wieńcowych zostanie obliczona na podstawie trójwymiarowej rekonstrukcji tętnic wieńcowych i pomiarów ciśnienia wewnątrzwieńcowego przed i po stentowaniu. W podgrupie pacjentów, u których wykonano pomiary parametrów hemodynamicznych naczyń wieńcowych w stanie ostrym, zostaną wykonane kontrolne pomiary parametrów hemodynamicznych naczyń wieńcowych. Następnie zostanie oceniona zależność pomiędzy inwazyjnymi pomiarami parametrów hemodynamicznych naczyń wieńcowych a obecnością MVO. Wyniki testów wysiłkowych zostaną także porównane z inwazyjnymi pomiarami parametrów hemodynamicznych naczyń wieńcowych. Pacjenci, u których w badaniu echokardiograficznym wysiłkowym po podaniu wlewu ATP wykazano redukcję CFR, zostaną poproszeni o powtórzenie testu wysiłkowego w ciągu 1 miesiąca po wszczepieniu stentu, podczas hospitalizacji lub podczas wizyty ambulatoryjnej w ciągu miesiąca od wypisu ze szpitala.