Estudo da Disfunção Microvascular, CFR e Efeito Cardioprotetor da Administração Precoce de Esmolol no IM (ESMO-VASCMI)

Justificativa do estudo: avaliar a relevância clínica e prognóstica da disfunção microvascular, reserva de fluxo coronariano e efeitos cardioprotetores da administração intravenosa de esmolol em pacientes com infarto do miocárdio.

Subestudo de administração precoce de esmolol: Na admissão, os pacientes serão submetidos a ECG e ecocardiografia em unidade de terapia intensiva, de acordo com a prática clínica padrão. Os pacientes elegíveis que assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido serão randomizados 1:1 por software apropriado. No braço do esmolol, a infusão começará imediatamente na admissão, simultaneamente com o tratamento inicial convencional. Os procedimentos do estudo serão realizados paralelamente à preparação do paciente para o laboratório de cateterismo e transporte para ICP primária, sem qualquer demora para o laboratório de cateterismo. Durante a internação, será realizada ressonância magnética cardíaca com realce de contraste por meio de aparelho de ressonância magnética ultracondutor com intensidade de campo magnético de 1,5 T (Siemens Avanto). Os seguintes elementos serão feitos sem aprimoramento de contraste:

• ressonância magnética em cortes padrão (eixo longo de 2 e 4 câmaras, eixo curto do VE) medindo o volume diastólico final do ventrículo esquerdo (VDF do VE), volume sistólico final do ventrículo esquerdo (VSF do VE), FE do VE, anormalidade do movimento da parede regional através 17 segmentos de VE;
• Imagens ponderadas em T2 (T2WI) usando as mesmas incidências para avaliar edema miocárdico (elevação da intensidade do sinal em mais de 2 vezes em comparação ao miocárdio normal).

Para realce do contraste será utilizado agente de contraste à base de gadolínio (gadobutrol, Bayer) na dose de 0,15 mmol/kg de peso corporal. Os seguintes elementos serão feitos com aprimoramento de contraste:

• realce precoce do contraste (2 minutos após administração intravenosa do agente de contraste);
• realce tardio do contraste (10 - 20 minutos após administração intravenosa do agente de contraste).

As áreas que apresentarem realce pelo contraste serão avaliadas como áreas de lesão miocárdica aguda ou crônica (durante a presença de edema, conforme resultado do T2WI).

Subestudo investigando a fisiologia coronariana. Espera-se que este subestudo inclua 200 pacientes com IM e doença arterial coronariana multiarterial que serão encontrados na ICP (realizada para a IRA) com lesões com estenose de diâmetro de 50-85% em outras artérias.

Durante a internação para tratamento de IAM e a avaliação diagnóstica dos pacientes serão feitas de acordo com as diretrizes de prática clínica atuais. Todos os pacientes inscritos no estudo serão submetidos a ICP com implante de stent IRA. No grupo STEMI, 50 pacientes hemodinamicamente estáveis ​​após ICP primária serão submetidos a medidas invasivas dos parâmetros hemodinâmicos coronarianos: razão livre de ondas instantâneas, Pd/Pa, FFR com administração de papaverina tanto no IRA quanto no não-IRA (medições de FFR com administração de papaverina será realizado apenas em pacientes sem contra-indicações para tais administrações [conforme redigido para pacientes com IAM como um critério de exclusão separado]). Durante a internação, esses 50 pacientes serão submetidos a ressonância magnética cardíaca com realce de contraste intravenoso para avaliar MVO, além das avaliações de rotina.

Outros 150 pacientes inscritos no estudo (50 com IAMCSST e 100 com IAMSSST) durante sua primeira internação por IAM serão submetidos apenas a avaliações de rotina e procedimentos de tratamento de acordo com as diretrizes da prática clínica. 30-40 dias após o IM, os pacientes serão hospitalizados novamente. Durante a segunda internação, os pacientes serão submetidos a imagens de perfusão miocárdica sob estresse SPECT ou ecocardiografia sob estresse físico com esforço físico ou infusão de ATP, com medição de CFR, a menos que contraindicado. Todos os pacientes serão submetidos a uma angiografia coronária de acompanhamento com medição invasiva dos parâmetros hemodinâmicos coronários em não-IRA, acompanhada por uma avaliação dos resultados do implante de stent IRA (relação instantânea livre de ondas, Pd/Pa, a menos que contraindicado - FFR com administração de papaverina etc. ). Se for indicado implante de stent não IRA, ICP com subsequente reavaliação invasiva dos parâmetros hemodinâmicos coronarianos. O valor CFR nas bacias das artérias coronárias será calculado com base na reconstrução tridimensional das artérias coronárias e nas medidas de pressão intracoronária antes e depois do implante do stent. No subgrupo de pacientes submetidos a medidas de parâmetros hemodinâmicos coronarianos no cenário agudo, serão realizadas medidas de acompanhamento dos parâmetros hemodinâmicos coronarianos. Posteriormente será avaliada a relação entre medidas invasivas dos parâmetros hemodinâmicos coronarianos e a presença de MVO. Além disso, os resultados dos testes de estresse serão comparados com medições invasivas dos parâmetros hemodinâmicos coronarianos. Os pacientes que demonstrarem redução da CFR em uma ecocardiografia de estresse com infusão de ATP serão solicitados a repetir um teste de estresse dentro de 1 mês após o implante de stent, durante uma hospitalização ou em uma consulta ambulatorial dentro de um mês após a alta hospitalar.