Studio della disfunzione microvascolare, della CFR e dell'effetto cardioprotettivo della somministrazione precoce di Esmololo nell'IM (ESMO-VASCMI)

Razionale dello studio: valutare la rilevanza clinica e prognostica della disfunzione microvascolare, della riserva di flusso coronarico e degli effetti cardioprotettivi della somministrazione ev di esmololo in pazienti con infarto miocardico.

Sottostudio sulla somministrazione precoce di esmololo: al momento del ricovero i pazienti verranno sottoposti a ECG ed ecocardiografia in un reparto di terapia intensiva, secondo la pratica clinica standard. I pazienti idonei che hanno firmato il modulo di consenso informato saranno randomizzati 1:1 mediante un software appropriato. Nel braccio trattato con esmololo, l'infusione inizierà immediatamente al momento del ricovero, contemporaneamente al trattamento convenzionale iniziale. Le procedure dello studio verranno eseguite parallelamente alla preparazione del paziente per il laboratorio di cateterizzazione e al trasporto per il PCI primario, senza alcun ritardo di tempo al laboratorio di cateterizzazione. Durante il ricovero verrà eseguita una risonanza magnetica cardiaca con miglioramento del contrasto utilizzando uno scanner MRI ultraconduttore con un'intensità del campo magnetico di 1,5 T (Siemens Avanto). I seguenti elementi verranno eseguiti senza miglioramento del contrasto:

• MRI con imaging cine in viste standard (viste asse lungo a 2 e 4 camere, asse corto LV) che misura il volume telediastolico del ventricolo sinistro (LV EDV), il volume telesistolico del ventricolo sinistro (LV ESV), LV EF, anomalia della movimento della parete regionale attraverso 17 segmenti LV;
• Immagini pesate Т2 (T2WI) utilizzando le stesse viste per valutare l'edema miocardico (aumento dell'intensità del segnale più di 2 volte rispetto al miocardio normale).

Per il contrasto verrà utilizzato un mezzo di contrasto a base di gadolinio (gadobutrolo, Bayer) alla dose di 0,15 mmol/kg di peso corporeo. I seguenti elementi verranno eseguiti con il miglioramento del contrasto:

• potenziamento precoce del contrasto (2 minuti dopo la somministrazione endovenosa del mezzo di contrasto);
• potenziamento del contrasto ritardato (10 - 20 minuti dopo la somministrazione endovenosa del mezzo di contrasto).

Le aree che risulteranno dotate di contrasto saranno valutate come aree di danno miocardico acuto o cronico (in presenza di edema, secondo i risultati T2WI).

Sottostudio che indaga la fisiologia coronarica. Si prevede che questo sottostudio includa 200 pazienti con infarto del miocardio e malattia coronarica multivasale che, durante una PCI (eseguita per l'IRA), riscontreranno lesioni con stenosi del diametro del 50-85% in altre arterie.

Durante il ricovero per IMA il trattamento e la valutazione diagnostica dei pazienti verranno effettuati secondo le attuali linee guida di pratica clinica. Tutti i pazienti arruolati nello studio saranno sottoposti a PCI con stent IRA. Nel gruppo STEMI, 50 pazienti emodinamicamente stabili dopo PCI primario saranno sottoposti a misurazioni invasive dei parametri emodinamici coronarici: rapporto onda libera istantanea, Pd/Pa, FFR con somministrazione di papaverina sia nell'IRA che nel non-IRA (misurazioni FFR con somministrazione di papaverina sarà eseguito solo in pazienti senza controindicazioni a tali somministrazioni [come formulato per i pazienti con IMA come criterio di esclusione separato]). Durante il ricovero questi 50 pazienti verranno sottoposti a risonanza magnetica cardiaca con contrasto IV per valutare la MVO, oltre alle valutazioni di routine.

Altri 150 pazienti arruolati nello studio (50 con STEMI e 100 con NSTEMI) durante il loro primo ricovero per IMA saranno sottoposti solo a valutazioni di routine e procedure di trattamento secondo le linee guida di pratica clinica. Entro 30-40 giorni dall'infarto i pazienti verranno nuovamente ricoverati in ospedale. Durante il secondo ricovero i pazienti verranno sottoposti a imaging di perfusione miocardica SPECT da stress o ecocardiografia da sforzo con sforzo fisico o infusione di ATP, con misurazione CFR, se non controindicato. Tutti i pazienti saranno sottoposti ad angiografia coronarica di follow-up con misurazione invasiva dei parametri emodinamici coronarici in non-IRA, accompagnata da una valutazione degli esiti dello stent IRA (rapporto onda libera istantanea, Pd/Pa, se non controindicato - FFR con somministrazione di papaverina ecc. ). Se è indicato uno stent non IRA, PCI con successiva rivalutazione invasiva dei parametri emodinamici coronarici. Il valore CFR attraverso i bacini delle arterie coronarie sarà calcolato sulla base della ricostruzione tridimensionale delle arterie coronarie e delle misurazioni della pressione intracoronarica prima e dopo lo stent. Nel sottogruppo di pazienti sottoposti a misurazioni dei parametri emodinamici coronarici in ambito acuto, verranno eseguite misurazioni di follow-up dei parametri emodinamici coronarici. Successivamente verrà valutata la relazione tra misurazioni invasive dei parametri emodinamici coronarici e presenza di MVO. Inoltre, i risultati degli stress test verranno confrontati con misurazioni invasive dei parametri emodinamici coronarici. Ai pazienti che dimostrano una riduzione della CFR in un'ecocardiografia da stress con infusione di ATP verrà chiesto di ripetere uno stress test entro 1 mese dopo l'impianto dello stent, durante un ricovero o durante una visita ambulatoriale entro un mese dalla dimissione dall'ospedale.