Estudio de la disfunción microvascular, la RFC y el efecto cardioprotector de la administración temprana de esmolol en el infarto de miocardio (ESMO-VASCMI)

Justificación del estudio: evaluar la relevancia clínica y pronóstica de la disfunción microvascular, la reserva de flujo coronario y los efectos cardioprotectores de la administración intravenosa de esmolol en pacientes con infarto de miocardio.

Subestudio de administración temprana de esmolol: al ingreso, los pacientes se someterán a un ECG y una ecocardiografía en una sala de cuidados intensivos, de acuerdo con la práctica clínica estándar. Los pacientes elegibles que hayan firmado el formulario de consentimiento informado serán aleatorizados 1:1 mediante el software adecuado. En el grupo de esmolol, la infusión comenzará inmediatamente después del ingreso simultáneamente con el tratamiento inicial convencional. Los procedimientos del estudio se realizarán en paralelo a la preparación del paciente para el laboratorio de cateterismo y el transporte para la PCI primaria, sin ningún retraso hasta el laboratorio de cateterismo. Durante la hospitalización, la resonancia magnética cardíaca se realizará con realce de contraste utilizando un escáner de resonancia magnética ultraconductor con una intensidad de campo magnético de 1,5 T (Siemens Avanto). Los siguientes elementos se realizarán sin realce de contraste:

• Imágenes de cine por resonancia magnética en vistas estándar (eje largo, vistas de 2 y 4 cámaras, eje corto del VI) que miden el volumen telediastólico del ventrículo izquierdo (LV EDV), el volumen sistólico final del ventrículo izquierdo (LV ESV), la FE del VI y la anomalía del movimiento de la pared regional. 17 segmentos de BT;
• Imágenes ponderadas en Т2 (T2WI) que utilizan las mismas vistas para evaluar el edema de miocardio (elevación de la intensidad de la señal más de 2 veces en comparación con el miocardio normal).

Para mejorar el contraste se utilizará un agente de contraste a base de gadolinio (gadobutrol, Bayer) en una dosis de 0,15 mmol/kg de peso corporal. Los siguientes elementos se realizarán con realce de contraste:

• realce temprano del contraste (2 minutos después de la administración intravenosa del agente de contraste);
• realce retardado del contraste (10 a 20 minutos después de la administración intravenosa del agente de contraste).

Las áreas que muestran realce de contraste se evaluarán como áreas de lesión miocárdica aguda o crónica (durante la presencia de edema, según los resultados de T2WI).

Subestudio que investiga la fisiología coronaria. Se espera que este subestudio incluya a 200 pacientes con infarto de miocardio y enfermedad de las arterias coronarias de múltiples vasos a quienes se les detectará en la PCI (realizada para la IRA) lesiones con estenosis de diámetro del 50 al 85 % en otras arterias.

Durante la hospitalización por IAM, el tratamiento y la evaluación diagnóstica de los pacientes se realizarán de acuerdo con las guías de práctica clínica vigentes. Todos los pacientes inscritos en el estudio se someterán a una PCI con colocación de stent IRA. En el grupo STEMI, 50 pacientes hemodinámicamente estables después de una ICP primaria se someterán a mediciones invasivas de los parámetros hemodinámicos coronarios: relación instantánea sin ondas, Pd/Pa, FFR con administración de papaverina tanto en el IRA como en el no IRA (mediciones de FFR con administración de papaverina sólo se realizará en pacientes sin contraindicaciones para dichas administraciones [tal como está redactado para pacientes con IAM como un criterio de exclusión separado]). Durante la hospitalización, esos 50 pacientes se someterán a una resonancia magnética cardíaca con contraste intravenoso para evaluar la OMV, más allá de las evaluaciones de rutina.

Otros 150 pacientes inscritos en el estudio (50 con STEMI y 100 con NSTEMI) durante su primera hospitalización por IAM solo se someterán a evaluaciones de rutina y procedimientos de tratamiento de acuerdo con las guías de práctica clínica. Entre 30 y 40 días después, los pacientes con infarto de miocardio serán hospitalizados nuevamente. Durante su segunda hospitalización, los pacientes se someterán a imágenes de perfusión miocárdica SPECT de estrés o ecocardiografía de estrés con esfuerzo físico o infusión de ATP, con medición de CFR, a menos que esté contraindicado. Todos los pacientes se someterán a una angiografía coronaria de seguimiento con medición invasiva de los parámetros hemodinámicos coronarios en pacientes sin IRA, acompañada de una evaluación de los resultados de la implantación del stent en IRA (relación instantánea libre de ondas, Pd/Pa, a menos que esté contraindicado, FFR con administración de papaverina, etc. ). Si está indicada la colocación de stent no IRA, se realiza ICP con posterior reevaluación invasiva de los parámetros hemodinámicos coronarios. El valor de CFR en las cuencas de las arterias coronarias se calculará en función de la reconstrucción tridimensional de las arterias coronarias y las mediciones de la presión intracoronaria antes y después de la colocación del stent. En el subgrupo de pacientes que se sometieron a mediciones de parámetros hemodinámicos coronarios en el entorno agudo, se realizarán mediciones de seguimiento de los parámetros hemodinámicos coronarios. Posteriormente se evaluará la relación entre mediciones invasivas de parámetros hemodinámicos coronarios y la presencia de OMV. Además, los resultados de las pruebas de esfuerzo se compararán con mediciones invasivas de parámetros hemodinámicos coronarios. A los pacientes que demuestren una reducción de la CFR en una ecocardiografía de estrés con infusión de ATP se les pedirá que repitan una prueba de esfuerzo dentro del mes posterior a la colocación del stent, durante una hospitalización o en una visita ambulatoria dentro de un mes después del alta del hospital.