Исследование микрососудистой дисфункции, сердечно-сосудистых заболеваний и кардиопротекторного эффекта раннего применения эсмолола при ИМ (ESMO-VASCMI)

Цель исследования: оценить клиническую и прогностическую значимость микрососудистой дисфункции, резерва коронарного кровотока и кардиопротекторного эффекта внутривенного введения эсмолола у больных инфарктом миокарда.

Замена раннего введения эсмолола: при поступлении пациенты проходят ЭКГ и эхокардиографию в отделении интенсивной терапии в соответствии со стандартной клинической практикой. Подходящие пациенты, подписавшие форму информированного согласия, будут рандомизированы 1:1 с помощью соответствующего программного обеспечения. В группе, принимавшей эсмолол, инфузию начинают сразу же при поступлении, одновременно с традиционным предварительным лечением. Процедуры исследования будут проводиться параллельно с подготовкой пациента к лаборатории катетеризации и транспортировкой для первичного ЧКВ, без задержки времени доставки в лабораторию катетеризации. Во время госпитализации проводится МРТ сердца с контрастным усилением на ультрапроводящем МРТ-сканере с напряженностью магнитного поля 1,5 Тл (Siemens Avanto). Следующие элементы будут выполнены без усиления контраста:

• Кинематографическая МРТ в стандартных проекциях (2- и 4-камерные проекции по длинной оси, короткая ось ЛЖ) с измерением конечно-диастолического объема левого желудочка (КДО ЛЖ), конечно-систолического объема левого желудочка (КСО ЛЖ), ФВ ЛЖ, аномалии движения региональной стенки поперек 17 сегментов ЛЖ;
• Т2-взвешенные изображения (T2WI) с использованием тех же проекций для оценки отека миокарда (увеличение интенсивности сигнала более чем в 2 раза по сравнению с нормальным миокардом).

Для усиления контрастности будет использоваться контрастное вещество на основе гадолиния (гадобутрол, Bayer) в дозе 0,15 ммоль/кг массы тела. Следующие элементы будут выполнены с контрастным усилением:

• раннее контрастирование (через 2 минуты после внутривенного введения контрастного вещества);
• отсроченное контрастирование (через 10 – 20 минут после внутривенного введения контрастного вещества).

Области, демонстрирующие контрастное усиление, будут расцениваться как участки острого или хронического повреждения миокарда (при наличии отека по результатам T2WI).

Подисследование, изучающее коронарную физиологию. Ожидается, что в это подисследование войдут 200 пациентов с ИМ и многососудистой ишемической болезнью сердца, у которых при ЧКВ (выполняемом для IRA) будут обнаружены поражения со стенозом диаметра 50-85% в других артериях.

Во время госпитализации по поводу ОИМ лечение и диагностическая оценка пациентов будут проводиться в соответствии с действующими клиническими рекомендациями. Всем пациентам, включенным в исследование, будет проведено ЧКВ со стентированием ИРА. В группе STEMI у 50 гемодинамически стабильных пациентов после первичного ЧКВ будут проведены инвазивные измерения параметров коронарной гемодинамики: мгновенного безволнового отношения, Pd/Pa, FFR с введением папаверина как в IRA, так и в не-IRA (измерения FFR при введении папаверина). будет проводиться только у пациентов без противопоказаний к такому назначению [как сформулировано для пациентов с ОИМ как отдельный критерий исключения]). Во время госпитализации этим 50 пациентам будет проведена МРТ сердца с внутривенным контрастированием для оценки МВО, помимо обычных обследований.

Остальные 150 пациентов, включенных в исследование (50 с ИМпST и 100 с ИМбпST), во время их первой госпитализации по поводу ОИМ будут проходить только рутинные обследования и процедуры лечения в соответствии с рекомендациями клинической практики. Через 30-40 дней после перенесенного ИМ больные будут госпитализированы повторно. Во время второй госпитализации пациентам будет проведена стресс-ОФЭКТ-визуализация перфузии миокарда или стресс-эхокардиография с физической нагрузкой или инфузией АТФ с измерением CFR, если нет противопоказаний. Всем пациентам будет проведена контрольная коронарография с инвазивным измерением параметров коронарной гемодинамики при не-ИРА, сопровождающаяся оценкой результатов стентирования ИРА (мгновенное безволновое отношение, Pd/Pa, при отсутствии противопоказаний - FFR с введением папаверина и др.). ). Если показано стентирование без ИРА, ЧКВ с последующей инвазивной повторной оценкой параметров коронарной гемодинамики. Значение CFR в бассейнах коронарных артерий будет рассчитываться на основе трехмерной реконструкции коронарных артерий и измерений внутрикоронарного давления до и после стентирования. В подгруппе пациентов, которым в остром периоде проводилось измерение параметров коронарной гемодинамики, будут проводиться контрольные измерения параметров коронарной гемодинамики. Впоследствии будет оценена связь между инвазивными измерениями параметров коронарной гемодинамики и наличием МВО. Также результаты стресс-тестов будут сравниваться с инвазивными измерениями параметров коронарной гемодинамики. Пациентам, демонстрирующим снижение CFR при стресс-эхокардиографии с инфузией АТФ, будет предложено повторить стресс-тест в течение 1 месяца после стентирования, во время госпитализации или во время амбулаторного визита в течение одного месяца после выписки из больницы.