Studium mikrovaskulární dysfunkce, CFR a kardioprotektivního účinku časného podání esmololu u IM (ESMO-VASCMI)

Odůvodnění studie: zhodnotit klinickou a prognostickou relevanci mikrovaskulární dysfunkce, koronární průtokové rezervy a kardioprotektivních účinků iv podání esmololu u pacientů s infarktem myokardu.

Podstudie časného podávání esmololu: Při příjmu budou pacienti podstupovat EKG a echokardiografii na oddělení intenzivní péče podle standardní klinické praxe. Způsobilí pacienti, kteří podepsali formulář informovaného souhlasu, budou randomizováni 1:1 pomocí vhodného softwaru. V rameni s esmololem bude infuze zahájena okamžitě po přijetí současně s konvenční léčbou předem. Postupy studie budou prováděny souběžně s přípravou pacienta do katetrizační laboratoře a transportem na primární PCI, a to bez jakéhokoli časového zpoždění do katetrizační laboratoře. Během hospitalizace bude prováděna MRI srdce se zesílením kontrastu pomocí ultravodivého MRI skeneru s intenzitou magnetického pole 1,5 T (Siemens Avanto). Následující prvky budou provedeny bez vylepšení kontrastu:

• filmové zobrazování MRI ve standardních zobrazeních (dlouhá osa 2- a 4komorové zobrazení, krátká osa LV) měření koncového diastolického objemu levé komory (LV EDV), koncového systolického objemu levé komory (LV ESV), EF LV, regionální abnormality pohybu stěny napříč 17 segmentů NN;
• Т2-vážené snímky (T2WI) používající stejné pohledy k posouzení edému myokardu (více než dvojnásobné zvýšení intenzity signálu ve srovnání s normálním myokardem).

Pro zvýšení kontrastu bude použita kontrastní látka na bázi gadolinia (gadobutrol, Bayer) v dávce 0,15 mmol/kg tělesné hmotnosti. Následující prvky budou provedeny s vylepšením kontrastu:

• časné zvýšení kontrastu (2 minuty po intravenózním podání kontrastní látky);
• opožděné zesílení kontrastu (10 - 20 minut po intravenózním podání kontrastní látky).

Oblasti vykazující zvýšený kontrast budou hodnoceny jako oblasti akutního nebo chronického poškození myokardu (při přítomnosti edému, podle výsledků T2WI).

Podstudie zkoumající koronární fyziologii. Očekává se, že tato podstudie bude zahrnovat 200 pacientů s IM a multicévním onemocněním koronárních tepen, u kterých bude na PCI (prováděné pro IRA) zjištěno léze se stenózou průměru 50–85 % v jiných tepnách.

Během hospitalizace pro AIM bude léčba a diagnostické hodnocení pacientů prováděno podle aktuálních doporučení pro klinickou praxi. Všichni pacienti zařazení do studie podstoupí PCI s IRA stentováním. Ve skupině STEMI podstoupí 50 hemodynamicky stabilních pacientů po primární PCI invazivní měření koronárních hemodynamických parametrů: okamžitý poměr bez vln, Pd/Pa, FFR s podáním papaverinu do IRA i do non-IRA (měření FFR s podáním papaverinu budou prováděny pouze u pacientů bez kontraindikací k takovému podání [jak je uvedeno pro pacienty s AIM jako samostatné vylučovací kritérium]). Těchto 50 pacientů podstoupí během hospitalizace srdeční MRI s IV zvýšením kontrastu k vyhodnocení MVO, nad rámec rutinních vyšetření.

Dalších 150 pacientů zařazených do studie (50 se STEMI a 100 s NSTEMI) během své první hospitalizace pro AIM podstoupí pouze rutinní vyšetření a léčebné postupy podle doporučení klinické praxe. Za 30-40 dní po IM budou pacienti znovu hospitalizováni. Během druhé hospitalizace pacienti podstoupí zátěžové SPECT perfuzní zobrazení myokardu nebo zátěžovou zátěžovou echokardiografii s fyzickou námahou nebo infuzí ATP, s měřením CFR, pokud není kontraindikováno. Všichni pacienti podstoupí kontrolní koronarografii s invazivním měřením koronárních hemodynamických parametrů u non-IRA, doprovázenou zhodnocením výsledků IRA stentingu (poměr okamžitého bezvlnění, Pd/Pa, pokud není kontraindikováno – FFR s podáním papaverinu apod. ). Pokud je indikován non-IRA stenting, PCI s následným invazivním přehodnocením koronárních hemodynamických parametrů. Hodnota CFR napříč povodími koronárních tepen bude vypočtena na základě trojrozměrné rekonstrukce koronárních tepen a měření intrakoronárního tlaku před a po stentování. V podskupině pacientů, kteří podstoupili měření koronárních hemodynamických parametrů v akutním stavu, bude provedeno kontrolní měření koronárních hemodynamických parametrů. Následně bude hodnocen vztah mezi invazivním měřením koronárních hemodynamických parametrů a přítomností MVO. Rovněž budou výsledky zátěžových testů porovnány s invazivními měřeními koronárních hemodynamických parametrů. Pacienti prokazující snížení CFR při zátěžové echokardiografii s infuzí ATP budou požádáni, aby zopakovali zátěžový test do 1 měsíce po zavedení stentu, během hospitalizace nebo při ambulantní návštěvě do jednoho měsíce po propuštění z nemocnice.