Événements de perforation pendant la thérapie ENdovasculaire pour un accident vasculaire cérébral ischémique aigu (PREVENT)

L’accident vasculaire cérébral est la deuxième cause de décès et la première cause d’invalidité, tant dans le monde qu’en Europe. Le traitement endovasculaire (ORL), également appelé thrombectomie, est une procédure mini-invasive dans laquelle l'occlusion de l'artère irriguant le cerveau, qui est à l'origine de l'accident vasculaire cérébral, est recanalisée en éliminant le caillot sanguin obstruant à l'aide de méthodes endovasculaires, c'est-à-dire via un accès par les vaisseaux, rétablissant ainsi le flux sanguin dans le vaisseau affecté et rétablissant la perfusion cérébrale. En 2015, cinq essais contrôlés randomisés ont montré un bénéfice considérable de la thrombectomie chez les patients ayant subi un accident vasculaire cérébral ischémique aigu avec occlusion de gros vaisseaux de la circulation antérieure, avec un nombre de patients à traiter aussi bas que 2,6. Depuis lors, les indications de la thrombectomie n'ont cessé de s'étendre, incluant les patients présentant des occlusions de la circulation postérieure, certains patients se présentant tard après l'apparition des symptômes et les patients présentant des infarctus importants. De plus, les patients présentant des occlusions de vaisseaux distaux sont de plus en plus envisagés pour une thrombectomie.

Malgré l’efficacité de la thrombectomie, la procédure présente un risque important de complications péri-procédurales. Chez 1 à 2 % des patients subissant une thrombectomie, une perforation périprocédurale d'un vaisseau intracrânien se produit, suivie d'un saignement artériel intracrânien. Cette complication représente généralement un tournant majeur et est associée à de graves séquelles permanentes et à une mortalité d'environ 50 %. Compte tenu de la fréquence croissante des thrombectomies, il faut s’attendre à une augmentation de l’incidence des perforations périprocédurales. Les données disponibles sur les perforations vasculaires lors d'une thrombectomie sont limitées. On ne sait pas pourquoi une minorité de patients souffrent de cette complication alors que la majorité est épargnée. De même, le processus physiopathologique exact qui conduit à des lésions de la paroi vasculaire n’est pas compris. Il existe également une incertitude quant à savoir si l'extravasation en cas de perforation vasculaire doit être traitée par voie endovasculaire dans le but d'arrêter le saignement, par ex. via une occlusion vasculaire temporaire à l'aide d'un cathéter à ballonnet ou une occlusion vasculaire permanente à l'aide de spirales ou d'une embolisation liquide. De plus, il n'existe pratiquement aucune donnée indiquant si les tentatives de thrombectomie doivent être poursuivies après une perforation ou si la procédure doit être interrompue. En raison de la faible fréquence de cette complication, les essais prospectifs randomisés ne seront probablement pas réalisables.

Dans une étude de cohorte rétrospective internationale impliquant 25 centres participants, les enquêteurs ont pu évaluer les données de plus de 25 000 thrombectomies. Dans cette cohorte, 335 perforations vasculaires ont été rapportées. Environ la moitié des patients concernés sont décédés dans les 3 mois suivant la perforation. Les patients restants ont connu une évolution clinique en moyenne pire que celle des patients victimes d’un AVC sans perforation dans les grands registres. Cette recherche représente à ce jour la plus grande cohorte de patients présentant une perforation lors d’une thrombectomie. Cela montre que même si les perforations sont des complications rares, elles revêtent une importance capitale pour les patients concernés.