Zdarzenia perforacyjne podczas terapii wewnątrznaczyniowej ostrego udaru niedokrwiennego (PREVENT)

Udar mózgu jest drugą najczęstszą przyczyną zgonów i główną przyczyną niepełnosprawności, zarówno na świecie, jak i w Europie. Leczenie wewnątrznaczyniowe (ENT), zwane także trombektomią, jest małoinwazyjną procedurą, podczas której niedrożność tętnicy zaopatrującej mózg, będącej przyczyną udaru, zostaje udrożniona poprzez usunięcie utrudniającego skrzep krwi metodami endowaskularnymi, tj. naczynia, przywracając w ten sposób przepływ krwi w uszkodzonym naczyniu i przywracając perfuzję mózgu. W 2015 roku pięć randomizowanych, kontrolowanych badań wykazało zdecydowaną korzyść ze stosowania trombektomii u pacjentów z ostrym udarem niedokrwiennym mózgu z niedrożnością dużych naczyń przedniego krążenia, przy liczbie potrzebnej do leczenia zaledwie 2,6. Od tego czasu wskazania do trombektomii stale się poszerzają, włączając w to pacjentów z niedrożnością krążenia tylnego, wybranych pacjentów zgłaszających się późno po wystąpieniu objawów oraz pacjentów z dużymi zawałami. Ponadto coraz częściej rozważa się trombektomię u pacjentów z niedrożnością naczyń dystalnych.

Pomimo skuteczności trombektomii zabieg ten obarczony jest istotnym ryzykiem powikłań okołozabiegowych. U 1-2% pacjentów poddawanych trombektomii dochodzi do okołozabiegowej perforacji naczynia wewnątrzczaszkowego, z następczym tętniczym krwawieniem wewnątrzczaszkowym. Powikłanie to zazwyczaj stanowi główny punkt zwrotny i wiąże się z poważnymi, trwałymi następstwami i śmiertelnością sięgającą około 50%. Biorąc pod uwagę szybko rosnącą częstotliwość trombektomii, należy spodziewać się wzrostu częstości występowania perforacji okołozabiegowych. Dostępne dane dotyczące perforacji naczyń podczas trombektomii są ograniczone. Nie wiadomo, dlaczego u niewielkiej liczby pacjentów występuje to powikłanie, podczas gdy większości udaje się go uniknąć. Podobnie nie jest poznany dokładny proces patofizjologiczny prowadzący do uszkodzenia ściany naczynia. Nie ma także pewności, czy wynaczynienie w przypadku perforacji naczynia należy leczyć wewnątrznaczyniowo z zamiarem zatamowania krwawienia, np. poprzez wstrzyknięcie dożylne. poprzez tymczasowe zamknięcie naczynia za pomocą cewnika balonowego lub trwałe zamknięcie naczynia za pomocą cewek lub embolizacji płynem. Ponadto niewiele jest danych na temat tego, czy po wystąpieniu perforacji należy kontynuować próby trombektomii, czy też zabieg należy przerwać. Ze względu na małą częstość tego powikłania randomizowane badania prospektywne najprawdopodobniej nie będą wykonalne.

W międzynarodowym retrospektywnym badaniu kohortowym obejmującym 25 uczestniczących ośrodków badacze byli w stanie ocenić dane dotyczące ponad 25 000 trombektomii. W tej kohorcie zgłoszono 335 perforacji naczyń. Około połowa chorych zmarła w ciągu pierwszych 3 miesięcy po perforacji. U pozostałych pacjentów przebieg kliniczny był średnio gorszy niż u pacjentów po udarze bez perforacji w dużych rejestrach. Badanie to obejmuje największą dotychczas grupę pacjentów, u których wystąpiła perforacja podczas trombektomii. Pokazuje, że chociaż perforacje są rzadkimi powikłaniami, mają ogromne znaczenie dla dotkniętych nimi pacjentów.