Bloc caudal versus bloc plan Quadratus Lumborum en chirurgie lombaire

Cette étude sera menée à l'hôpital universitaire du Fayoum après l'approbation du comité d'éthique institutionnel local et du comité d'examen institutionnel local. La conception de l'étude sera une étude randomisée, en double aveugle et contrôlée. Un formulaire de consentement éclairé détaillé sera signé par les patients éligibles avant l'inscription et la randomisation.

Critère d'intégration:

Procédure d'anesthésie Les patients seront répartis au hasard dans l'un des trois groupes parallèles (37 dans chaque groupe) en fonction de la taille de l'échantillon. La randomisation sera réalisée à l'aide d'une numérotation aléatoire générée par ordinateur de chaque patient de l'étude. des enveloppes scellées opaques seront utilisées et ouvertes en salle d'opération par un résident en anesthésie qui ne connaîtra pas l'étude. Le patient et le chercheur qui collecte les données après le bloc ne connaîtront pas le groupe d'étude. Tous les résultats de l'étude seront évalués par un anesthésiste dédié qui ne connaîtra pas la répartition des groupes. Les patients seront randomisés en trois groupes.

Patients du groupe (D) qui recevront un bloc caudal. Patients du groupe (QL) qui recevront un bloc plan du quadratus lumborum postérieur. Patients du groupe (C) qui ne recevront aucun bloc. Évaluation préopératoire Une visite préopératoire du patient sera effectuée pour la prise des antécédents médicaux, l'examen clinique, le réconfort et l'explication de la méthode d'anesthésie. Le protocole d'étude, le bloc caudal, le bloc plan du quadratus lumborum et le score numérique d'évaluation de la douleur seront expliqués à chaque patient lors du conseil préanesthésique. Le dos du patient sera examiné pour détecter d'éventuelles déformations de la colonne vertébrale. Les patients jeûneront pendant environ 6 à 8 heures pour les repas solides, pendant 4 heures pour les liquides non clairs et pendant 2 heures pour les liquides clairs avant la chirurgie.

Prise en charge peropératoire L'équipement de surveillance sera connecté aux patients, notamment l'oxymétrie de pouls, la surveillance non invasive de la pression artérielle, l'électrocardiogramme à cinq dérivations et la capnographie. Un accès IV sera établi. Les patients des trois groupes recevront une anesthésie générale après 5 minutes de pré-oxygénation avec 100 % d'O2. L'anesthésie sera induite avec du fentanyl intraveineux 1 mcg/kg, du propofol 2 mg/kg et de l'atracurium 0,5 mg/kg. Après intubation endotrachéale orale, l'anesthésie sera maintenue avec de l'isoflurane (1,2 %_1,5 %) dans un mélange oxygène_air et atracurium 0,1 mg/kg avec un intervalle d'environ 20 min.

Technique de bloc Après avoir stabilisé l'hémodynamique du patient, un bloc caudal ou un bloc plan du quadratus lumborum sera réalisé en position couchée avant l'incision cutanée après préparation aseptique de la zone d'injection.

Petit entre la crête iliaque et le bord costal où est identifié le muscle trans abdominal. Le transducteur est ensuite glissé vers l'arrière jusqu'à ce que l'aponévrose postérieure du muscle trans abdominal soit identifiée à côté du bloc caudal.

Le patient est placé en position couchée typiquement, un transducteur linéaire suffit pour l'injection péridurale la plus caudale ; Cependant, les patients obèses peuvent avoir besoin d'un transducteur incurvé. Le transducteur d'échographie de (échographie LOGIQ P7) sera d'abord positionné transversalement sur la ligne médiane pour obtenir une vue transversale du hiatus sacré. Les deux cornes sacrées apparaissent comme deux structures hyperéchogènes, deux structures de bandes hyperéchogènes sont présentes entre les deux cornes sacrées. Le superficiel est le ligament sacro-coccygien (SCL) et le profond est la surface dorsale du sacrum. Le hiatus sacré est une zone hypoéchogène située entre deux structures hyperéchogènes en forme de bande. A ce niveau, la sonde échographique est tournée de 90 degrés pour obtenir une vue longitudinale du hiatus sacré. dans la vue longitudinale, l'aiguille bloc sera insérée en utilisant la technique dans le plan. L'aiguille bloc peut être visualisée en temps réel perçant le SCL entrant dans le hiatus mais ne peut pas être visualisée au-delà du sommet du hiatus. Il est donc proposé de limiter à 5 mm l'extension de la pointe de l'aiguille au-delà de la pointe du hiatus sacré pour éviter de perforer la dure-mère, la distance entre la pointe du hiatus sacré et la pointe du sac dural pouvant être inférieure à 5 mm. 6 mm. Une fois l'aiguille insérée dans le canal caudal, 20 ml de bupivacaïne à 0,25% seront injectés. Présence d'un flux unidirectionnel, défini comme une couleur dominante sur l'image Doppler couleur, dans une vue longitudinale du hiatus sacré pendant l'injection sera prédictif d'une injection caudale réussie et de résultats de traitement comparables.

Bloc plan Quadratus Lumborum Le patient est placé en position couchée, dans des conditions aseptiques, la sonde convexe stérile est placée dans une vue transversale au niveau du triangle du muscle QL et du fascia thoraco-lombaire moyen. Le trajet projeté de l'aiguille est avancé dans le plan jusqu'à ce que la pointe de l'aiguille soit visualisée entre le fascia thoraco-lombaire moyen et le muscle QL. Après avoir confirmé l'emplacement de l'aiguille avec 2-3 ml de solution saline puis par aspiration, 20 ml de bupivacaïne à 0,25 % sont injecté dans ce plan avec confirmation par visualisation de l'hydrodissection. la procédure est appliquée du côté opposé en utilisant la même dose pour obtenir un bloc bilatéral.

Entretien et récupération Une analgésie inadéquate prédite par une augmentation de la fréquence cardiaque ou de la pression artérielle moyenne de plus de 20 % de la valeur de base sera gérée par 0,5 mcg/kg de fentanyl. La consommation IV totale de fentanyl sera enregistrée. Tous les patients recevront 4 mg d'ondansétron et 1 g de paracétamol par voie intraveineuse 30 minutes avant la fin de l'opération. À la fin de la chirurgie, tous les patients subiront une inversion de la relaxation musculaire avec de la néostigmine 0,05 mg/kg et de l'atropine 0,01 mg/kg.

Après la récupération de l'anesthésie, les patients seront transférés en salle de réveil où la fréquence cardiaque, la fréquence respiratoire, la saturation et la pression artérielle systolique, diastolique et moyenne seront surveillées. La qualité de l'analgésie sera évaluée à l'aide d'une échelle numérique d'évaluation de la douleur (NPRS). L'évaluation sera effectuée à l'admission en salle de réveil, 1 h, 2 h, 4 h, 6 h, 8 h, 12 h, 18 h et 24 h postopératoires. . Une analgésie de secours sous forme de péthidine 0,5 mg/kg sera administrée en cas de douleur modérée à sévère selon NPRS≥4. Le temps jusqu'à la 1ère demande d'analgésique de secours est enregistré.

Des complications peropératoires ou postopératoires seront également enregistrées telles que la toxicité anesthésique locale, l'hypotension, les nausées, les vomissements ainsi que les complications neurologiques telles qu'une faiblesse, un engourdissement ou tout déficit neurologique. Le temps opératoire sera également enregistré.