Blocco caudale rispetto al blocco piano lomborale quadrato nella chirurgia lombare

Questo studio sarà condotto presso il Fayoum University Hospital dopo l'approvazione del comitato etico istituzionale locale e del comitato di revisione istituzionale locale. Il disegno dello studio sarà uno studio randomizzato, in doppio cieco e controllato. Un modulo di consenso informato dettagliato sarà firmato dai pazienti idonei prima dell'arruolamento e della randomizzazione.

Criterio di inclusione:

Procedura di anestesia I pazienti verranno assegnati in modo casuale in uno dei tre gruppi paralleli (37 in ciascun gruppo) in base alla dimensione del campione. La randomizzazione sarà ottenuta utilizzando la numerazione casuale generata dal computer di ciascun paziente dello studio. verranno utilizzate buste sigillate opache e aperte in sala operatoria da un medico in anestesia che sarà cieco allo studio. Il paziente e il ricercatore che raccoglieranno i dati dopo il blocco saranno ciechi rispetto al gruppo di studio. Tutti i risultati dello studio saranno valutati da un anestesista dedicato che sarà all'oscuro dell'assegnazione del gruppo. I pazienti saranno randomizzati in tre gruppi.

Gruppo (D) pazienti che riceveranno il blocco caudale. Gruppo di pazienti (QL) che riceveranno il blocco del piano del quadrato lomborale posteriore. Pazienti del gruppo (C) che non riceveranno alcun blocco. Valutazione preoperatoria Verrà effettuata una visita preoperatoria del paziente per la raccolta dell'anamnesi, l'esame clinico, la rassicurazione e la spiegazione del metodo dell'anestesia. Il protocollo dello studio, il blocco caudale, il blocco del piano del quadrato lomborale e il punteggio numerico di valutazione del dolore verranno spiegati a ciascun paziente durante la consulenza preanestetica. La schiena del paziente verrà esaminata per rilevare eventuali deformità della colonna vertebrale. I pazienti digiuneranno per circa 6-8 ore per i pasti solidi, per 4 ore per i liquidi non limpidi e per 2 ore per i liquidi limpidi prima dell'intervento chirurgico.

Gestione intraoperatoria Le apparecchiature di monitoraggio saranno collegate ai pazienti, tra cui pulsossimetria, monitoraggio non invasivo della pressione arteriosa, elettrocardiogramma a cinque derivazioni e capnografia. Verrà istituito l'accesso IV. I pazienti dei tre gruppi riceveranno l'anestesia generale dopo 5 minuti di pre-ossigenazione con O2 al 100%. L'anestesia sarà indotta con fentanil endovenoso 1 mcg/kg, propofol 2 mg/kg e atracurio 0,5 mg/kg. Dopo l'intubazione endotracheale orale, l'anestesia verrà mantenuta con isoflurano (1,2%_1,5%) in una miscela di ossigeno_aria e atracurio 0,1 mg/kg con un intervallo di circa 20 minuti.

Tecnica di blocco Dopo aver stabilizzato l'emodinamica del paziente, verrà eseguito il blocco caudale o il blocco piano del quadrato lomborale in posizione prona prima dell'incisione cutanea dopo la preparazione asettica dell'area di iniezione.

Petit tra la cresta iliaca ed il margine costale dove si individua il muscolo transaddominale. Il trasduttore viene quindi fatto scorrere posteriormente finché non viene identificata l'aponeurosi posteriore del muscolo transaddominale adiacente al blocco caudale

Il paziente viene posto tipicamente in posizione prona, per l'iniezione epidurale più caudale è sufficiente un trasduttore lineare; Tuttavia, i pazienti obesi possono richiedere un trasduttore curvo. Il trasduttore a ultrasuoni di (LOGIQ P7 ultrasuoni) verrà prima posizionato trasversalmente sulla linea mediana per ottenere una vista trasversale dello iato sacrale. I due corni sacrali appaiono come due strutture iperecogene, tra i due corni sacrali sono presenti due strutture a banda iperecogena. Il superficiale è il legamento sacrococcigeo (SCL) e il profondo è la superficie dorsale del sacro. Lo iato sacrale è un'area ipoecogena tra due strutture iperecogene a forma di banda. A questo livello, la sonda ecografica viene ruotata di 90 gradi per ottenere una visione longitudinale dello iato sacrale. nella vista longitudinale, l'ago a blocco verrà inserito utilizzando la tecnica nel piano. L'ago a blocco può essere visualizzato in tempo reale perforando il SCL entrando nello iato ma non può essere visualizzato oltre l'apice dello iato. Si propone pertanto di limitare a 5 mm l'estensione della punta dell'ago oltre la punta dello iato sacrale per evitare di perforare la dura madre, poiché la distanza tra la punta dello iato sacrale e la punta del sacco durale può essere inferiore a 6 mm. Dopo aver inserito l'ago nel canale caudale verranno iniettati 20 ml di bupivacaina allo 0,25%. La presenza di un flusso unidirezionale, definito come colore dominante sull'immagine color Doppler, nella vista longitudinale dello iato sacrale durante l'iniezione verrà segnalata come predittiva del successo dell'iniezione caudale e di risultati del trattamento comparabili.

Blocco piano quadrato lomborale Il paziente viene posto in posizione prona, in condizioni asettiche con la sonda convessa sterile posizionata in vista trasversale in corrispondenza del triangolo del muscolo QL e della fascia toracolombare media. Il percorso previsto dell'ago viene fatto avanzare nel piano fino a visualizzare la punta dell'ago tra la fascia toracolombare media e il muscolo QL. Dopo aver confermato la posizione dell'ago con 2-3 ml di soluzione salina e quindi mediante aspirazione, vengono somministrati 20 ml di bupivacaina allo 0,25%. iniettato in questo piano con conferma visualizzando l'idrodissezione. la procedura viene applicata al lato opposto utilizzando la stessa dose per ottenere il blocco bilaterale.

Mantenimento e recupero L'analgesia inadeguata prevista da un aumento della frequenza cardiaca o della pressione arteriosa media di oltre il 20% del valore basale sarà gestita con 0,5 mcg/Kg di fentanil. Verrà registrato il consumo totale di fentanil per via endovenosa. Tutti i pazienti riceveranno 4 mg di ondansetron e 1 g di paracetamolo per via endovenosa 30 minuti prima della fine dell'operazione. Al termine dell'intervento, tutti i pazienti verranno sottoposti ad inversione del rilassamento muscolare con neostigmina 0,05 mg/kg e atropina 0,01 mg/kg.

Dopo il recupero dall'anestesia, i pazienti verranno trasferiti nella sala risveglio dove verranno monitorate la frequenza cardiaca, la frequenza respiratoria, la saturazione e la pressione arteriosa sistolica, diastolica e media. La qualità dell'analgesia sarà valutata utilizzando la scala numerica di valutazione del dolore (NPRS). La valutazione verrà eseguita all'ammissione alla sala risveglio, 1 ora, 2 ore, 4 ore, 6 ore, 8 ore, 12 ore, 18 ore e 24 ore dopo l'intervento . L'analgesia di salvataggio sotto forma di petidina 0,5 mg/kg verrà somministrata se il dolore è da moderato a grave secondo NPRS≥4. Viene registrato il tempo mancante alla prima richiesta di analgesico di soccorso.

Verranno registrate anche le complicanze intraoperatorie o postoperatorie quali tossicità anestetica locale, ipotensione, nausea, vomito nonché complicazioni neurologiche quali debolezza, intorpidimento o eventuali deficit neurologici. Verrà registrato anche il tempo operatorio.