Bloqueo caudal versus bloqueo del plano cuadrado lumbar en cirugía lumbar

Este estudio se llevará a cabo en el Hospital Universitario de Fayoum después de la aprobación del comité de ética institucional local y la junta de revisión institucional local. El diseño del estudio será un estudio controlado, aleatorizado y doble ciego. Los pacientes elegibles firmarán un formulario de consentimiento informado detallado antes de la inscripción y la aleatorización.

Criterios de inclusión:

Procedimiento de anestesia Los pacientes serán asignados aleatoriamente a uno de tres grupos paralelos (37 en cada grupo) según el tamaño de la muestra. La aleatorización se logrará mediante una numeración aleatoria generada por computadora de cada paciente del estudio. Se utilizarán sobres opacos sellados que serán abiertos en el quirófano por un residente de anestesia que estará cegado al estudio. El paciente y el investigador que recopile los datos después del bloqueo estarán cegados al grupo de estudio. Todos los resultados del estudio serán evaluados por un anestesiólogo dedicado que no conocerá la asignación del grupo. Los pacientes serán asignados al azar en tres grupos.

Pacientes del grupo (D) que recibirán bloqueo caudal. Pacientes del grupo (QL) que recibirán bloqueo del plano posterior del cuadrado lumbar. Pacientes del grupo (C) que no recibirán ningún bloqueo. Evaluación preoperatoria Se realizará una visita preoperatoria al paciente para realizar el historial médico, realizar un examen clínico, tranquilizarlo y explicarle el método de anestesia. El protocolo del estudio, el bloqueo caudal, el bloqueo del plano cuadrado lumbar y la puntuación numérica del dolor se explicarán a cada paciente durante el asesoramiento preanestésico. Se examinará la espalda del paciente para detectar cualquier deformidad de la columna. Los pacientes ayunarán entre 6 y 8 horas para comidas sólidas, 4 horas para líquidos no claros y 2 horas para líquidos claros antes de la cirugía.

Manejo intraoperatorio Se conectarán equipos de monitorización a los pacientes, incluidos oximetría de pulso, monitorización no invasiva de la presión arterial, electrocardiograma de cinco derivaciones y capnografía. Se establecerá acceso intravenoso. Los pacientes de los tres grupos recibirán anestesia general después de 5 minutos de preoxigenación con O2 al 100%. La anestesia se inducirá con fentanilo intravenoso 1 mcg/kg, propofol 2 mg/kg y atracurio 0,5 mg/kg. Después de la intubación endotraqueal oral, la anestesia se mantendrá con isoflurano (1,2%_1,5%) en una mezcla de oxígeno y aire y atracurio 0,1 mg/kg con un intervalo de unos 20 min.

Técnica de bloqueo Después de estabilizar la hemodinámica del paciente, se realizará un bloqueo caudal o un bloqueo del plano cuadrado lumbar en decúbito prono antes de la incisión de la piel después de la preparación aséptica del área de inyección.

Petit entre la cresta ilíaca y el margen costal donde se identifica el músculo transabdominal. Luego se desliza el transductor hacia atrás hasta que se identifica la aponeurosis posterior del músculo transabdominal adyacente al bloqueo caudal.

Por lo general, se coloca al paciente en decúbito prono; un transductor lineal es suficiente para la inyección epidural más caudal; Sin embargo, los pacientes obesos pueden necesitar un transductor curvo. El transductor de ultrasonido (ecografía LOGIQ P7) se colocará primero transversalmente en la línea media para obtener una vista transversal del hiato sacro. Los dos cuernos sacros aparecen como dos estructuras hiperecoicas, hay dos estructuras de bandas hiperecoicas entre los dos cuernos sacros. El superficial es el ligamento sacrococcígeo (SCL) y el profundo es la superficie dorsal del sacro. El hiato sacro es un área hipoecoica entre dos estructuras hiperecoicas en forma de bandas. En este nivel, la sonda de ultrasonido se gira 90 grados para obtener una vista longitudinal del hiato sacro. en la vista longitudinal, la aguja de bloqueo se insertará utilizando la técnica en el plano. La aguja de bloqueo se puede visualizar en tiempo real perforando el SCL ingresando al hiato, pero no se puede visualizar más allá del vértice del hiato. Por lo tanto, se propone limitar la extensión de la punta de la aguja más allá de la punta del hiato sacro a 5 mm para evitar perforar la duramadre, ya que la distancia entre la punta del hiato sacro y la punta del saco dural puede ser menor que 6 mm. Después de insertar la aguja en el canal caudal, se inyectarán 20 ml de bupivacaína al 0,25%. Presencia de flujo unidireccional, definido como color dominante en la imagen Doppler color, en la vista longitudinal del hiato sacro durante la inyección se informará que predice una inyección caudal exitosa y resultados de tratamiento comparables.

Bloqueo del plano del cuadrado lumbar El paciente se coloca en decúbito prono, en condiciones asépticas, con la sonda convexa estéril se coloca en una vista transversal en el triángulo del músculo QL y la fascia toracolumbar media. La trayectoria proyectada de la aguja se avanza en el plano hasta que se visualiza la punta de la aguja entre la fascia toracolumbar media y el músculo QL. Después de confirmar la ubicación de la aguja con 2-3 ml de solución salina y luego aspiración, se extraen 20 ml de bupivacaína al 0,25%. inyectado en este plano con confirmación mediante visualización de hidrodisección. el procedimiento se aplica en el lado opuesto usando la misma dosis para lograr un bloqueo bilateral.

Mantenimiento y recuperación La analgesia inadecuada que se predice por un aumento de la frecuencia cardíaca o la presión arterial media en más del 20% del valor inicial se controlará con 0,5 mcg/kg de fentanilo. Se registrará el consumo total de fentanilo intravenoso. Todos los pacientes recibirán 4 mg de ondansetrón y 1 g de paracetamol por vía intravenosa 30 minutos antes del final de la operación. Al final de la cirugía, a todos los pacientes se les revertirá la relajación muscular con neostigmina 0,05 mg/kg y atropina 0,01 mg/kg.

Después de recuperarse de la anestesia, los pacientes serán trasladados a la sala de recuperación donde se controlarán la frecuencia cardíaca, la frecuencia respiratoria, la saturación y la presión arterial sistólica, diastólica y media. La calidad de la analgesia se evaluará mediante una escala numérica de calificación del dolor (NPRS). La evaluación se realizará al ingreso a la sala de recuperación, 1 h, 2 h, 4 h, 6 h, 8 h, 12 h, 18 h y 24 h después de la operación. . Se administrará analgesia de rescate en forma de petidina 0,5 mg/kg si el dolor es de moderado a intenso según NPRS≥4. Se registra el tiempo transcurrido hasta la primera solicitud de analgésico de rescate.

También se registrarán complicaciones intraoperatorias o posoperatorias, como toxicidad del anestésico local, hipotensión, náuseas, vómitos, así como complicaciones neurológicas como debilidad, entumecimiento o cualquier déficit neurológico. También se registrará el tiempo operatorio.