Traitement des séquelles d'engelures avec la toxine botulique A

Contexte Les séquelles des engelures peuvent avoir un impact négatif important sur la qualité de vie. Selon le type d'engelure, des séquelles telles qu'une hypersensibilité au froid, une perte sensorielle, des douleurs chroniques, une hyperhidrose, des troubles des plaques de croissance et de l'arthrose peuvent se développer. Des paresthésies prolongées accompagnées de sensations occasionnelles de type choc électrique ont également été rapportées. La physiopathologie de ces séquelles est encore mal comprise bien que le dysfonctionnement neurovasculaire périphérique joue un rôle important. Cela peut entraîner un trouble vasospastique similaire au phénomène de Raynaud.

Récemment, l'utilisation de la toxine botulique de type A (BTX-A) pour le traitement des troubles vasospastiques de la main s'est avérée très bénéfique pour les patients en réduisant la gravité et le nombre de troubles vasospastiques. Les injections de BTX-A ciblent le faisceau neurovasculaire au niveau ou légèrement à proximité de la poulie A1 dans la paume de la main.

Une étude de cas décrit l'utilisation non conforme du BTX-A pour traiter un soldat norvégien qui souffrait de séquelles à long terme d'engelures aux mains après un exercice militaire. Il a été traité avec succès par des injections de BTX-A dans chaque paume de la main. Lors du suivi, le patient a signalé moins de douleur, des mains plus chaudes et une fonction sensorielle améliorée. La thermographie infrarouge dynamique (DIRT) a montré un réchauffement amélioré de tous les doigts par rapport à l'examen préalable au traitement, tandis que les tests sensoriels quantitatifs (QST) ont montré une normalisation de la fonction sensorielle.

Objectif de cette étude pilote Étudier l'effet de la toxine botulique de type A sur les séquelles d'engelures des doigts.

Hypothèse L'hypothèse nulle est que tous les sujets de l'étude auront une répartition égale des symptômes et des mesures après le traitement, quelle que soit l'injection de toxine botulique de type A ou de placebo.

Méthodologie Une conception d'étude à deux bras, randomisée, en double aveugle, contrôlée par placebo, réalisée dans un seul centre sera utilisée. La population étudiée est composée de quatre soldats présentant des séquelles d'engelures qui seront recrutés dans le registre de santé des forces armées norvégiennes. Ces quatre soldats sont randomisés pour recevoir soit un traitement à la toxine botulique de type A, soit un placebo selon des nombres aléatoires générés par ordinateur et fournis par l'unité de recherche de l'hôpital universitaire de Norvège du Nord. Deux soldats du groupe de traitement primaire recevront de la toxine botulique de type A lors de leur première injection à l'inclusion, tandis que les deux soldats du groupe de traitement secondaire recevront une solution saline normale (placebo) comme première injection à l'inclusion. À 6 semaines de suivi, le groupe de traitement primaire recevra sa deuxième injection de toxine botulique de type A et le groupe de traitement secondaire recevra maintenant sa deuxième injection, mais ce sera sa première injection de toxine botulique de type A.

En utilisant le plan d'étude décrit, tous les soldats participants recevront un traitement. Cependant, le groupe de traitement secondaire aura un début retardé du traitement par la toxine botulique de type A et servira de témoin pour le groupe de traitement primaire pendant les 6 premières semaines d'observation.

La toxine botulique A et placée sera injectée à proximité du faisceau neurovasculaire au niveau de la poulie A1 dans la paume de la main en utilisant une dose totale de 100 U par main (concentration 50 U par ml), 8-12 U/site d'injection.

L'effet du BTX-A sur la microcirculation périphérique sera évalué par thermographie infrarouge dynamique (DIRT) de la face dorsale des mains. La SALETÉ de la face dorsale des mains comprend une phase de pré-refroidissement (T1), une phase de refroidissement d'une minute (T2) et une phase de récupération de quatre minutes (T3, T4, T5 et T6). La phase de pré-refroidissement comprend des mesures de base avant que le DIRT n'ait lieu et comprend également le temps écoulé entre l'image initiale (T1) et l'immersion des mains dans l'eau.

La procédure DIRT suit les normes et recommandations internationales impliquant une provocation par le froid suivie d'une phase de réchauffement avec les deux mains placées, paumes vers le bas, sur une grille constituée d'un mince filet de nylon enfilé sur un cadre en plastique. La grille en nylon est positionnée à 7 cm (+/- 0,5 cm) au-dessus d'une plaque de base uniformément chauffée (40 +/-2°C) pour garantir un fond thermiquement uniforme pour l'imagerie thermique.

Des tests sensoriels quantitatifs seront utilisés pour évaluer l'effet du BTX-A sur la fonction nerveuse périphérique. Les tests thermiques seront effectués avec un appareil TSA (Médoc, Israël) fixant une thermode à la partie du corps étudiée. Les tests thermiques comprennent des seuils de détection de la sensation de chaud et de froid, des seuils sensoriels (c'est-à-dire la perception des changements de température, des seuils de douleur pour la douleur liée à la chaleur et au froid ainsi qu'une sensation paradoxale de froid ou de chaleur). Il est important de noter que les températures maximales produites par l'appareil sont respectivement de 0° ou 50° pour le froid et le chaud. Le système de test annule automatiquement la course lorsque le participant n'a pas réagi avec douleur à ces températures. Les tests mécaniques incluent également des seuils de détection et des seuils de douleur. La détection mécanique est évaluée par des poils de von Frey (pression) et un diapason standardisé (vibration). Les seuils de douleur sont évalués par stimulation par piqûre d'épingle et algométrie de pression. Des tests supplémentaires pour l’allodynie sont également inclus. Enfin, il existe un test pour évaluer la sommation temporaire en utilisant le rapport de liquidation avec une stimulation répétée par piqûre d'épingle (10 stimuli à 1/s).

DIRT et QST seront réalisés avant le traitement par BTX-A et placebo au début de l'étude pilote, à 6 semaines ainsi que 6 semaines après les dernières injections. À 6 mois de suivi après la première injection, DIRT et QST seront répétés à nouveau.

Les symptômes subjectifs du patient sont surveillés en comparant le score des symptômes subjectifs du patient (PSSS) après 6 semaines avec les valeurs de base pour chaque patient.

Les méthodes statistiques et l'analyse des données seront effectuées conformément aux directives de l'EMA pour la biostatistique. L'analyse statistique sera effectuée selon l'hypothèse nulle.