Лечение последствий обморожения ботулиническим токсином А

Актуальность проблемы Последствия обморожения могут оказывать существенное негативное влияние на качество жизни. В зависимости от типа обморожения могут развиться такие последствия, как гиперчувствительность к холоду, потеря чувствительности, хроническая боль, гипергидроз, нарушения зоны роста и остеоартрит. Сообщалось также о длительной парестезии с периодическими ощущениями типа удара электрическим током. Патофизиология этих последствий до сих пор плохо изучена, хотя важную роль играет периферическая сосудисто-нервная дисфункция. Это может привести к вазоспастическому расстройству, подобному феномену Рейно.

Недавно было показано, что использование ботулинического токсина типа А (ВТХ-А) для лечения вазоспастических нарушений кисти дает большую пользу пациентам за счет снижения тяжести и количества вазоспастических нарушений. Инъекции BTX-A нацелены на сосудисто-нервный пучок на уровне или немного проксимальнее блока A1 на ладони.

В истории болезни описано использование BTX-A не по назначению для лечения норвежского солдата, который пострадал от долгосрочных последствий обморожения рук после военных учений. Его успешно вылечили инъекциями BTX-A в каждую ладонь. При последующем наблюдении пациент сообщил об уменьшении боли, более теплых руках и улучшении сенсорных функций. Динамическая инфракрасная термография (DIRT) показала улучшение согрева всех пальцев по сравнению с обследованием до лечения, а количественное сенсорное тестирование (QST) показало нормализацию сенсорной функции.

Цель данного пилотного исследования: изучить влияние ботулинического токсина типа А на последствия обморожения пальцев.

Гипотеза Нулевая гипотеза заключается в том, что все участники исследования будут иметь одинаковое распределение симптомов и показателей после лечения, независимо от инъекции ботулотоксина типа А или плацебо.

Методология Будет использовано два рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследования, проводимых в одном центре. В состав исследуемой группы входят четыре солдата с последствиями обморожения, которые будут набраны из реестра здоровья норвежских вооруженных сил. Эти четыре солдата рандомизированы для лечения ботулиническим токсином типа А или плацебо в соответствии с сгенерированными компьютером случайными числами, предоставленными исследовательским подразделением Университетской больницы Северной Норвегии. Два солдата из группы первичного лечения получат ботулинический токсин типа А при первой инъекции при включении, а два солдата из группы вторичного лечения получат физиологический раствор (плацебо) в качестве первой инъекции при включении. Через 6 недель наблюдения группа основного лечения получит вторую инъекцию ботулотоксина типа А, а группа вторичного лечения теперь получит вторую инъекцию, но это будет их первая инъекция ботулотоксина типа А.

Используя описанный дизайн исследования, все участвующие солдаты получат лечение. Однако в группе вторичного лечения начало лечения ботулиническим токсином типа А будет отсрочено, и она будет служить контролем для группы первичного лечения в течение первых 6 недель наблюдения.

Ботулинический токсин А вводят возле сосудисто-нервного пучка на шкиве А1 на ладони в общей дозе 100 ЕД на руку (концентрация 50 ЕД на мл), 8-12 ЕД/место инъекции.

Влияние BTX-A на периферическую микроциркуляцию будут оценивать с помощью динамической инфракрасной термографии (DIRT) тыльной стороны рук. DIRT тыльной стороны рук включает фазу предварительного охлаждения (Т1), фазу охлаждения продолжительностью одну минуту (Т2) и четырехминутную фазу восстановления (Т3, Т4, Т5 и Т6). Фаза предварительного охлаждения включает в себя измерения базовой линии до того, как произойдет DIRT, а также время от исходного изображения (T1) до погружения рук в воду.

Процедура DIRT соответствует международным стандартам и рекомендациям, включающим испытание холодом с последующей фазой разогрева, при этом обе руки кладутся ладонями вниз на решетку из тонкой нейлоновой сетки, натянутой на пластиковый каркас. Нейлоновая сетка расположена на высоте 7 см (+/- 0,5 см) над равномерно нагретой опорной пластиной (40 +/- 2°C), чтобы обеспечить термически равномерный фон для тепловидения.

Количественное сенсорное тестирование будет использоваться для оценки влияния BTX-A на функцию периферических нервов. Термические испытания будут проводиться с помощью устройства TSA (Medoc, Израиль), прикрепляющего термомод к исследуемому участку тела. Термические тесты включают пороги обнаружения ощущения тепла и холода, сенсорную границу (т. е. восприятие изменения температуры), болевые пороги для боли в тепле и холоде, а также парадоксальное ощущение холода или тепла. Важно отметить, что максимальные температуры, создаваемые устройством, составляют 0° или 50° для холода и тепла соответственно. Тест-система автоматически отменяет пробежку, если участник не отреагировал болью до этих температур. Механические тесты включают также пороги обнаружения и болевые пороги. Механическое обнаружение оценивается с помощью волосков фон Фрея (давление) и стандартного камертона (вибрация). Болевые пороги оценивают с помощью укола булавкой, альгометрии давления. Также включены дополнительные тесты на аллодинию. Наконец, существует тест для оценки временного суммирования с использованием коэффициента завершения к повторной стимуляции булавочным уколом (10 стимулов с 1/с).

И DIRT, и QST будут проводиться до лечения BTX-A и плацебо в начале пилотного исследования, через 6 недель, а также через 6 недель после последних инъекций. Через 6 месяцев после первой инъекции DIRT и QST будут повторены снова.

Субъективные симптомы пациента контролируются путем сравнения оценки субъективных симптомов пациента (PSSS) через 6 недель с исходными значениями для каждого пациента.

Статистические методы и анализ данных будут выполняться в соответствии с руководящими принципами EMA по биостатистике. Статистический анализ будет проводиться согласно нулевой гипотезе.