Behandling av frostskader med botulinumtoksin A

Bakgrunn Frostskader følgetilstander kan ha en betydelig negativ innvirkning på livskvaliteten. Avhengig av type frostskader kan følgetilstander som kuldeoverfølsomhet, sensorisk tap, kroniske smerter, hyperhidrose, vekstplateforstyrrelser og slitasjegikt utvikles. Langvarige parestesi med sporadiske opplevelser av elektrisk sjokk er også rapportert. Patofysiologien til disse følgetilstandene er fortsatt dårlig forstått, selv om perifer nevrovaskulær dysfunksjon spiller en viktig rolle. Dette kan resultere i en vasospastisk lidelse som ligner på Raynauds fenomen.

Nylig har bruk av botulinumtoksin type A (BTX-A) for behandling av vasospastiske lidelser i hånden vist seg å resultere i store fordeler for pasientene ved å redusere alvorlighetsgraden og antallet vasospastiske lidelser. BTX-A-injeksjoner er rettet mot den nevrovaskulære bunten ved eller litt proksimalt til A1-remskiven i håndflaten.

En sakshistorie har beskrevet off-label bruk av BTX-A for å behandle en norsk soldat som led av langvarige følgetilstander av frostskader på hendene etter en militærøvelse. Han ble vellykket behandlet med BTX-A-injeksjoner i hver håndflate. Ved oppfølging rapporterte pasienten mindre smerte, varmere hender og forbedret sensorisk funksjon. Dynamisk infrarød termografi (DIRT) viste forbedret oppvarming av alle fingre sammenlignet med undersøkelsen før behandling, mens kvantativ sensorisk testing (QST) viste en normalisering av sensorisk funksjon.

Mål med denne pilotstudien Å undersøke effekten av botulinumtoksin type A for frostskader i fingrene.

Hypotese Nullhypotesen er at alle forsøkspersoner vil ha lik fordeling av symptomer og mål etter behandling, uavhengig av injeksjon med botulinumtoksin type A eller placebo.

Metodikk En to-armet, randomisert, dobbeltblind, placebokontrollert studiedesign, utført ved ett enkelt senter, vil bli brukt. Studiepopulasjonen består av fire soldater med frostskadefølger som skal rekrutteres fra Forsvarets helseregister. Disse fire soldatene er randomisert til enten behandling med botulinumtoksin type A eller placebo etter datagenererte tilfeldige tall gitt av forskningsenheten ved Universitetssykehuset Nord-Norge. To soldater i primærbehandlingsgruppen vil få botulinumtoksin type A ved sin første injeksjon ved inklusjon, mens de to soldatene i den sekundære behandlingsgruppen vil få normal saltvann (placebo) som sin første injeksjon ved inklusjon. Ved 6 ukers oppfølging vil primærbehandlingsgruppen få sin andre injeksjon med botulinumtoksin type A og den sekundære behandlingsgruppen vil nå få sin andre injeksjon, men dette vil være deres første injeksjon med botulinumtoksin type A.

Ved å bruke det beskrevne studiedesignet vil alle deltakende soldater få behandling. Den sekundære behandlingsgruppen vil imidlertid ha en forsinket behandlingsstart med botulinumtoksin type A og fungerer som en kontroll for den primære behandlingsgruppen i løpet av de første 6 ukers observasjonen.

Botulinumtoksin A og plassert vil bli injisert nær den nevrovaskulære bunten ved A1-remskiven i håndflaten med en totaldose på 100 E per hånd (konsentrasjon 50 E per ml), 8-12 E/ injeksjonssted.

Effekten av BTX-A på perifer mikrosirkulasjon vil bli evaluert med dynamisk infrarød termografi (DIRT) av dorsalsiden av hendene. SMUTS på dorsalsiden av hendene omfatter en forkjølingsfase (T1), en avkjølingsfase på ett minutt (T2) og en fire-minutters restitusjonsfase (T3, T4, T5 og T6). Forkjølingsfasen inkluderer grunnlinjemålinger før DIRT finner sted og inkluderer også tiden fra det første bildet (T1) til hendene er nedsenket i vann.

DIRT-prosedyren følger internasjonale standarder og anbefalinger som involverer en kald utfordring etterfulgt av en oppvarmingsfase med begge hender ble plassert med håndflatene ned på et rutenett laget av tynt nylonnett trukket på en plastramme. Nylongitteret er plassert 7 cm (+/- 0,5 cm) over en jevnt oppvarmet bunnplate (40 +/-2 °C) for å sikre en termisk jevn bakgrunn for den termiske avbildningen.

Kvantitativ sensorisk testing vil bli brukt for å evaluere effekten av BTX-A på perifer nervefunksjon. Termiske tester vil bli utført med en enhet TSA (Medoc, Israel) som fester en termode til den undersøkte kroppsdelen. Termiske tester inkluderer deteksjonsterskler for varm og kald følelse, sensorisk limen (dvs. oppfattelse av skiftende temperaturer, smerteterskler for varme og kuldesmerter samt paradoksal kulde- eller varmefølelse. Det er viktig å merke seg at de maksimale temperaturene som produseres av enheten er 0° eller 50° for henholdsvis kaldt og varmt. Testsystemet avbryter automatisk løpeturen, når deltakeren ikke svarte med smerte opp til disse temperaturene. Mekaniske tester inkluderer også deteksjonsterskler og smerteterskler. Mekanisk deteksjon blir evaluert av von Frey-hår (trykk) og en standardisert stemmegaffel (vibrasjon). Smerteterskler vurderes ved hjelp av pinnestikkstimulering, trykkalgoritme. Ytterligere tester for allodyni er også inkludert. Til slutt er det en test for å vurdere midlertidig summering ved å bruke opptrekksforhold til en gjentatt stimulering med nålestikk (10 stimuli med 1/s).

Både DIRT og QST vil bli utført før behandlingen med BTX-A og placebo ved starten av pilotstudien, 6 uker samt 6 uker etter siste injeksjoner. Ved 6 måneders oppfølging etter den første injeksjonen vil DIRT og QST gjentas igjen.

Pasientens subjektive symptomer overvåkes ved å sammenligne Patient-Subjective-Symptom-Score (PSSS) etter 6 uker med baseline-verdiene for hver pasient.

Statistiske metoder og dataanalyse vil bli utført i henhold til EMAs retningslinjer for biostatistikk. Statistisk analyse vil bli utført i henhold til nullhypotesen.