Tratamiento de las secuelas de congelación con toxina botulínica A

Antecedentes Las secuelas de la congelación pueden tener un impacto negativo significativo en la calidad de vida. Dependiendo del tipo de congelación, pueden aparecer secuelas como hipersensibilidad al frío, pérdida de sensibilidad, dolor crónico, hiperhidrosis, alteraciones de las placas de crecimiento y osteoartritis. También se han informado parestesias prolongadas con sensaciones ocasionales de tipo descarga eléctrica. La fisiopatología de estas secuelas aún no se conoce bien, aunque la disfunción neurovascular periférica juega un papel importante. Esto puede resultar en un trastorno vasoespástico similar al fenómeno de Raynaud.

Recientemente, el uso de toxina botulínica tipo A (BTX-A) para el tratamiento de trastornos vasoespásticos de la mano ha demostrado generar grandes beneficios para los pacientes al reducir la gravedad y el número de trastornos vasoespásticos. Las inyecciones de BTX-A se dirigen al haz neurovascular en la polea A1 o ligeramente proximal en la palma de la mano.

Un caso clínico ha descrito el uso no autorizado de BTX-A para tratar a un soldado noruego que sufrió secuelas a largo plazo de congelación en las manos después de un ejercicio militar. Fue tratado con éxito con inyecciones de BTX-A en cada palma de la mano. En el seguimiento, el paciente informó menos dolor, manos más cálidas y una mejor función sensorial. La termografía infrarroja dinámica (DIRT) mostró un recalentamiento mejorado de todos los dedos en comparación con el examen previo al tratamiento, mientras que las pruebas sensoriales cuantitativas (QST) mostraron una normalización de la función sensorial.

Objetivo de este estudio piloto Investigar el efecto de la toxina botulínica tipo A para las secuelas de congelación en los dedos.

Hipótesis La hipótesis nula es que todos los sujetos del estudio tendrán igual distribución de síntomas y mediciones después del tratamiento, independientemente de la inyección con toxina botulínica tipo A o placebo.

Metodología Se utilizará un diseño de estudio de dos grupos, aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo, realizado en un solo centro. La población de estudio consta de cuatro soldados con secuelas de congelación que serán reclutados en el Registro de Salud de las Fuerzas Armadas de Noruega. Estos cuatro soldados son asignados al azar para recibir tratamiento con toxina botulínica tipo A o placebo según números aleatorios generados por computadora proporcionados por la unidad de investigación del Hospital Universitario del Norte de Noruega. Dos soldados del grupo de tratamiento primario recibirán toxina botulínica tipo A en su primera inyección en el momento de la inclusión, mientras que los dos soldados del grupo de tratamiento secundario recibirán solución salina normal (placebo) como primera inyección en el momento de la inclusión. A las 6 semanas de seguimiento, el grupo de tratamiento primario recibirá su segunda inyección de toxina botulínica tipo A y el grupo de tratamiento secundario ahora recibirá su segunda inyección, pero esta será su primera inyección de toxina botulínica tipo A.

Al utilizar el diseño de estudio descrito, todos los soldados participantes recibirán tratamiento. Sin embargo, el grupo de tratamiento secundario tendrá un inicio retrasado del tratamiento con toxina botulínica tipo A y sirve como control para el grupo de tratamiento primario durante las 6 semanas iniciales de observación.

La toxina botulínica A y se colocará cerca del haz neurovascular en la polea A1 en la palma de la mano usando una dosis total de 100 U por mano (concentración 50 U por ml), 8-12 U/lugar de inyección.

El efecto de BTX-A sobre la microcirculación periférica se evaluará con termografía infrarroja dinámica (DIRT) del lado dorsal de las manos. DIRT de la cara dorsal de las manos abarca una fase de preenfriamiento (T1), una fase de enfriamiento de un minuto (T2) y una fase de recuperación de cuatro minutos (T3, T4, T5 y T6). La fase de preenfriamiento incluye mediciones de referencia antes de que se realice el DIRT e incluye también el tiempo desde la imagen inicial (T1) hasta que las manos se sumergen en agua.

El procedimiento DIRT sigue los estándares y recomendaciones internacionales que implican una exposición al frío seguida de una fase de recalentamiento con ambas manos colocadas con las palmas hacia abajo sobre una rejilla hecha de una fina red de nailon colgada de un marco de plástico. La rejilla de nailon se coloca a 7 cm (+/- 0,5 cm) por encima de una placa base uniformemente calentada (40 +/-2 °C) para garantizar un fondo térmicamente uniforme para la imagen térmica.

Se utilizarán pruebas sensoriales cuantitativas para evaluar el efecto de BTX-A en la función de los nervios periféricos. Las pruebas térmicas se realizarán con un dispositivo TSA (Medoc, Israel) que fija un termodo a la parte del cuerpo investigada. Las pruebas térmicas incluyen umbrales de detección de sensaciones de calor y frío, limen sensorial (es decir, percepción de cambios de temperatura, umbrales de dolor para el dolor por calor y frío, así como sensación paradójica de frío o calor). Es importante señalar que las temperaturas máximas producidas por el dispositivo son 0° o 50° para frío y calor, respectivamente. El sistema de prueba cancela automáticamente la carrera cuando el participante no responde con dolor a estas temperaturas. Las pruebas mecánicas incluyen también umbrales de detección y umbrales de dolor. La detección mecánica se evalúa mediante pelos de von Frey (presión) y un diapasón estandarizado (vibración). Los umbrales de dolor se evalúan mediante estimulación con pinchazo y algometría de presión. También se incluyen pruebas adicionales para la alodinia. Finalmente, existe una prueba para evaluar la suma temporal utilizando la relación de cuerda a una estimulación repetida con pinchazo (10 estímulos con 1/s).

Tanto DIRT como QST se realizarán antes del tratamiento con BTX-A y placebo al inicio del estudio piloto, a las 6 semanas y a las 6 semanas después de las últimas inyecciones. A los 6 meses de seguimiento después de la primera inyección, DIRT y QST se repetirán nuevamente.

Los síntomas subjetivos del paciente se controlan comparando la puntuación de síntomas subjetivos del paciente (PSSS) después de 6 semanas con los valores iniciales de cada paciente.

Los métodos estadísticos y el análisis de datos se realizarán de acuerdo con las directrices de bioestadística de la EMA. El análisis estadístico se realizará según la hipótesis nula.