Épinéphrine versus isoprénaline lors d'un arrêt cardiaque hors de l'hôpital avec asystole (EPISO)

Contexte : L'arrêt cardiaque hors de l'hôpital (OHCA) est la principale cause de décès dans les pays industrialisés. Pendant l'OHCA, le patient présentera un rythme soit non choquable, soit choquable. Un rythme pouvant être soumis à un choc est traité par défibrillation, ce qui signifie délivrer un choc électrique à travers le cœur pour rétablir une activité électrique cardiaque normale. Si un rythme choquable est défibrillé tôt, les chances de survie peuvent dépasser 50 %. Cependant, si le rythme choquable n’est pas traité, il se détériorera en un rythme non choquable avec des taux de survie lamentables de 1 à 5 %. L'épinéphrine augmente les chances de retour de la circulation spontanée (ROSC). Cependant, il existe de plus en plus de preuves selon lesquelles l'utilisation de l'épinéphrine est associée à de graves troubles neurologiques chez les survivants. L'isoprénaline est un médicament pro-arythmique utilisé pour traiter la bradycardie. Le médicament a une ressemblance structurelle avec l'épinéphrine, cependant, il n'a aucun effet sur les récepteurs alpha-adrénergiques dans le flux sanguin cérébral et ne stimule que les récepteurs bêta-adrénergiques. Ces propriétés pro-arythmiques peuvent induire une activité électrique cardiaque pendant l'OHCA avec un rythme non choquable, le convertissant en un rythme choquable traitable par défibrillation, tout en préservant le flux sanguin cérébral microcirculatoire.

Hypothèse : l'injection d'isoprénaline chez des OHCA observés par un spectateur présentant une asystolie augmente le risque de ROSC à l'arrivée à l'hôpital par rapport à l'injection d'épinéphrine.

Population : selon le registre danois des arrêts cardiaques, l'incidence annuelle des OHCA dans la région du sud du Danemark est d'environ 1 200, dont la moitié sont des témoins. Dans le récent rapport de 2022, l’incidence du premier rythme non choquable parmi ces patients était de 1 044 sur 1 233 patients (85 %), dont environ 9 sur 10 souffraient d’asystolie. Par conséquent, un nombre annuel de 450 spectateurs ayant observé des OHCA avec un rythme non choquable pourraient être éligibles pour l'entrée à l'étude. Cependant, malgré l'éligibilité, des études antérieures ont révélé qu'environ 20 à 25 % des patients ne sont pas inscrits dans des essais OHCA similaires, et le taux attendu le nombre annuel d'inscriptions sera donc de 360 ​​OHCA.

Paramètres : L'étude se déroulera dans la région du sud du Danemark. La région dispose de 42 stations d'ambulance EMS et de 6 véhicules avec personnel médical avec un temps de réponse médian d'environ 8 minutes. L'ambulance EMS dispose d'un technicien médical d'urgence (EMT) et d'un assistant EMT, formés à l'analyse des rythmes choquables/non choquables et à l'administration de médicaments intraveineux selon l'algorithme avancé de survie.

Intervention : à l'arrivée des services médicaux d'urgence, les patients de l'OHCA seront répartis au hasard pour recevoir une injection intraveineuse d'isoprénaline ou pour recevoir une injection intraveineuse d'adrénaline dans un rapport 1 : 1.

Conception de l'étude : Un essai contrôlé randomisé.

Résultat principal : le résultat principal est le ROSC à l'arrivée à l'hôpital. Les critères de jugement secondaires sont la conversion d'un rythme non choquable à un rythme choquable, une survie à 30 jours avec de bons résultats neurologiques (échelle de catégorie de performance cérébrale de 1 ou 2).

Analyse de puissance : La survie à trente jours parmi les OHCA avec un rythme non choquable est rapportée entre 1 et 5 %. Dans une étude danoise, la conversion d'un rythme non choquable en un rythme choquable a augmenté le taux de ROSC à l'arrivée à l'hôpital à 14,5 % contre 8,4 % pour les rythmes soutenus non choquables. La survie à trente jours dans les deux groupes était respectivement de 4,2 % contre 1,2 %. Selon cette étude, environ 1 rythme non choquable sur 8 s'est converti en rythme choquable. En supposant que l'injection d'isoprénaline puisse doubler la conversion en rythme choquable à 1 rythme non choquable sur 4, cela augmenterait le risque de ROSC à l'arrivée à l'hôpital à environ 13 %. Par conséquent, en supposant une estimation prudente de la différence d'environ 5 % (estimation de 13 % dans le groupe d'intervention et de 8 % dans le groupe témoin), cette étude nécessitera une taille d'échantillon totale de 1 178 patients avec 589 OHCA dans chaque groupe (valeur de puissance de 0,80 et niveau de signification de 0,05) pour évaluer l'hypothèse. Une durée d'inclusion d'environ 3,5 ans est donc à prévoir.